<h3 id="h8d027c8ed3">はじめに</h3><ul><li>産科患者での薬物の使用に際しては、母体の薬理学的変化や胎児への影響を考慮する必要がある。</li><li>妊娠4週～12週末は器官形成期であるため、児の形態異常の可能性あり。</li><li>妊娠13週以降は形態異常の可能性は少ないが機能障害の可能性はある。手術が必要ならこの時期以降が望ましい</li><li>麻酔科学会「麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第3版」産科麻酔薬を参照すると良い</li></ul><h3 id="h4f17c603ac">薬剤リスト</h3><ul><li><a style="color:#3377cc" href="#n2o">亜酸化窒素(笑気)</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#sevo">セボフルラン</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#des">デスフルラン（スープレン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#pro">プロポフォール（ディプリバン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#bar">バルビツール酸(チアミラール、チオペンタール)</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#mdz">ミダゾラム（ミダゾラム）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#dzp">ジアゼパム（セルシン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#ket">ケタミン（ケタラール）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#fen">フェンタニル（フェンタニル）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#remi">レミフェンタニル（アルチバ）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#roc">ロクロニウム（エスラックス）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#mor">モルヒネ（モルヒネ）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#scc">スキサメトニウム（レラキシン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#eph">エフェドリン（エフェドリン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#phe">フェニレフリン（ネオシネジン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#oxy">オキシトシン（アトニン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#erg">メチルエルゴメトリン（パルタン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#met">メトクロプラミド（プリンペラン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#dro">ドロペリドール（ドロレプタン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#bup">ブピバカイン（マーカイン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#lev">レボブピバカイン（ポプスカイン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#nic">ニカルジピン（ニカルピン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#nit">ニトログリセリン（ニトログリセリン）</a></li><li><a style="color:#3377cc" href="#mag">硫酸マグネシウム</a></li></ul><h3 id="h95d4b5bba1">亜酸化窒素(笑気)</h3><ul><li>動物実験では、催奇形性(四肢・脊椎の奇形)、低出生体重、記憶･学習障害の報告あり。</li><li>ヒトでの発達への影響は報告なし。</li><li>子宮弛緩作用はない。(無痛分娩に使用しても、子宮の活動を弱めない)</li></ul><h3 id="h1a7c48d405">セボフルラン</h3><ul><li>ヒト妊婦での催奇形性、有害事象の報告はない。</li><li>動物実験では将来的な学習異常、行動異常の可能性あり。</li><li>妊娠により最小肺胞濃度(MAC)は低下。だが脳波解析からは鎮静に要する濃度は非妊婦と変わりない。</li><li>濃度依存的に子宮筋を弛緩させる。吸入麻酔による児娩出後の出血の増加はオキシトシンなどの子宮収縮薬で抑制される。</li></ul><h3 id="h4b6fbf47ce">デスフルラン</h3><ul><li>胎盤移行性についてのデータはない。</li><li>すみやかな生体内取り込みにより、執刀時に十分な呼気濃度を得ることができる。適正な維持濃度を検討した報告は少ない。</li><li>濃度依存的の子宮筋弛緩作用あり。1MAC使用下では、セボフルランに比べてオキシトシンの子宮収縮作用に影響を与えにくい。</li></ul><h3 id="hfee53c742a">プロポフォール</h3><ul><li>胎盤を速やかに通過する。</li><li>胎児への移行を考慮し、2.5mg/kgまたは6mg/kg/hr以下で投与する。</li><li>妊婦でのクリアランスは有意に増加している(39.32±8.07 vs 29.40±8.72ml/min/kg)。</li><li>子宮胎盤血流を変化させない。</li><li>動物実験、ヒト共に催奇形性は認められない。</li><li>乳汁へ移行するが濃度は低く、新生児の授乳に有害となる証拠はない。</li></ul><h3 id="h79fee300a3">バルビツール酸(チアミラール、チオペンタール)</h3><ul><li>胎盤を速やかに通過する。</li><li>帝王切開の導入量：4-5mg/kg。多すぎると胎児抑制、少なすぎると術中覚醒のリスクが高くなるほか、痛覚閾値が低下することがある。</li><li>動物実験において催奇形性が報告されている。</li><li>プロポフォール(2mg/kg)とチオペンタール(4mg/kg)の比較研究では、Apgerスコアに臨床的な有意差無いが、 プロポフォール群でNICU入室率が高い（21.3％ vs 8.09%）とする報告がある。</li></ul><h3 id="hd0aa1b0ec0">ミダゾラム</h3><ul><li>子癇の治療は保険適応外。</li><li>胎盤移行はジアゼパム、バルビツール酸より少ないが、帝王切開直前の投与(0.1-0.2mg/kg)でかなりの出生児に 抑制がみられるとの報告あり。</li></ul><h3 id="h830ff6ef6c">ジアゼパム</h3><ul><li>子癇の治療：10-20mg</li><li>血中半減期が長いので(20時間)新生児抑制に注意。</li><li>マグネシウム使用時より、新生児の呼吸抑制、低緊張、低体温、黄疸の頻度が高い。</li></ul><h3 id="h53f5455177">ケタミン</h3><ul><li>胎盤を速やかに通過する。</li><li>帝王切開の導入量：1mg/kg→新生児、子宮筋ともに影響少ない(用量依存性に子宮筋収縮作用あり)。1.5mg/kg以上は使用しない。</li><li>交感神経刺激作用→血圧上昇、頻脈、頭蓋内圧亢進。重症妊娠高血圧、子癇発作合併例には使用しない。</li></ul><h3 id="h7f67d9c755">フェンタニル</h3><ul><li>ヒトでの催奇形性の報告はない。</li><li>胎盤通過する。母乳にも移行しやすい。</li><li>どの経路で母体に投与されても母体への呼吸抑制の可能性はある。</li><li>脊髄くも膜下麻酔での使用は局麻使用量や術中嘔気を減少させる。</li><li>妊娠末期では痛み閾値の上昇があるため、投与は少量から。</li><li>麻酔導入時のフェンタニル1μg/kgの投与は新生児Apgarスコアに影響せず、母体の挿管時の血行動態は安定する。</li></ul><h3 id="hc158670ccb">レミフェンタニル</h3><ul><li>ヒト妊産婦における薬物動態、催奇形性の研究報告はない。</li><li>胎盤移行性があるが、児でも再分布や代謝は速やかに起こっていると考えられる。</li><li>半減期が非常に短いので、投与を受けた母体からの授乳が児に有害事象を引き起こす可能性は少ない。</li><li>麻酔導入時にレミフェンタニル1μg/kg使用すると、Apgarスコア1分値7点以下の症例が有意に多くなり、 蘇生として皮膚刺激が必要になりやすいが、挿管時の母体血圧、心拍数上昇は抑えられるとする報告がある。</li></ul><h3 id="h8b0d816b74">ロクロニウム</h3><ul><li>胎盤通過性は低く、児への影響は認めない。</li><li>妊婦では作用持続時間が延長する可能性あり。</li><li>マグネシウム投与患者で作用時間延長。</li><li>0.6mg/kgを導入量に用いるなら、チオペンタール4mg/kgよりケタミン1.5mg/kgの方が挿管に適するまでの時間が早い。</li><li>0.9-1.2mg/kgの投与はスキサメトニウム1mg/kgと同等の薬理効果であるが作用時間が著明に延長する。</li></ul><h3 id="h85aaab5537">モルヒネ</h3><ul><li>硬膜外、脊髄くも膜下投与後は遅発性呼吸抑制の可能性あり、20時間程度の監視が必要。</li><li>少量で効果発現するので、胎児や乳汁への移行はほぼない。</li><li>ヒトにおける催奇形性の報告はない。</li></ul><h3 id="h330b094f4f">スキサメトニウム</h3><ul><li>臨床使用量(1-1.5mg/kg)での胎盤通過性はほとんどない。</li><li>血漿コリンエステラーゼで分解される。妊婦はコリンエステラーゼ活性が低いが、分布容積も増大するので作用増強にはならない。</li><li>スキサメトニウム(1mg/kg)とロクロニウム(1mg/kg)を比較した研究では、ロクロニウムは喉頭展開に対する抵抗を有意に減らすが、 手術終了から抜管までの時間は延長する（14±10分 vs　9±6分）と報告されている。</li></ul><h3 id="h64ed5e86df">エフェドリン</h3><ul><li>子宮胎盤循環を悪化させない。</li><li>心疾患合併妊婦では短期間の反復投与での頻脈に注意。</li><li>交感神経の賦活により、体動に伴う嘔気が改善されるという報告あり。</li><li>フェンタニルが誘発する咳を抑制する作用があるとの報告あり。</li><li>脊髄くも膜下麻酔後低血圧において、エフェドリン8mgとフェニレフリン0.1mg で臍帯血ガスパラメータ、Apgarスコアに有意差なし。</li></ul><h3 id="he092368b7e">フェニレフリン</h3><ul><li>子宮胎盤血流の低下は認めない。</li><li>心拍数が低下し、心拍出量は減少するので胎児機能不全状態では影響を及ぼすかもしれない。</li><li>脊髄くも膜下麻酔下帝王切開における予防的フェニレフリン持続投与</li><li>分娩前の低血圧、悪心嘔吐減少（RR:0.36）</li><li>分娩後の低血圧、悪心嘔吐減少（RR:0.42）</li></ul><h3 id="hd7b0013358">オキシトシン</h3><ul><li>感受性は妊娠時期により異なり、特に末期(分娩中)に強く作用する。</li><li>主に子宮底部に作用し、頚部への作用は少ない。</li><li>ボーラス投与では血圧低下、心拍数上昇が有意に認められる。</li><li>心電図変化(ST低下、期外収縮、QT延長など)もボーラス投与時に多い。</li><li>有効な子宮収縮が得られるオキシトシンの必要量(ED90）は陣痛未発来妊婦では0.35U、 オキシトシンで分娩誘発をした妊婦では2.99U。→初回投与量は5U以下が推奨されているが、 必要であれば惜しまず追加をする。</li><li>天井効果あり。</li></ul><h3 id="h55fc2fcdcd">メチルエルゴメトリン</h3><ul><li>オキシトシンで十分は子宮収縮が得られないときの第2選択。</li><li>血管平滑筋収縮作用により、血圧上昇、冠動脈攣縮の危険がある。</li><li>ACS発症のリスクを上げない。</li></ul><h3 id="h866dca2d87">メトクロプラミド</h3><ul><li>全身麻酔下帝王切開前の前投薬：胃内容減少による誤嚥リスク低下。</li><li>術後悪心嘔吐軽減(全身麻酔、脊髄くも膜下麻酔）、NNT:9-10。</li></ul><h3 id="hdbcc0072d2">ドロペリドール</h3><ul><li>胎盤通過、乳汁分泌に関するデータは不十分。</li><li>効果はグラニセトロンには及ばないが、脊髄くも膜下麻酔下帝王切開後のPONV予防率は、 ドロペリドール1.25mgとメトクロプラミド10mgでほぼ同程度とのデータもあり、慎重な薬剤選択が必要。</li></ul><h3 id="h7ef436e914">ブピバカイン</h3><ul><li>妊婦の脊髄くも膜下麻酔では非妊婦の50-70％の量で同レベルの麻酔高が得られる。髄液容量減少、薬剤感受性増加などのため。</li><li>臨床使用濃度では、区域麻酔による胎児・新生児への影響はないとされる。</li><li>代謝物が乳汁分泌されるが、新生児に対し何の合併症ももたらすことはないとされる。</li></ul><h3 id="h82172d3988">レボブピバカイン</h3><ul><li>妊娠のどの時期でも胎児の催奇形性を認めなかった(動物実験)。</li><li>乳汁分泌、胎盤移行性は低い。</li></ul><h3 id="h8159d766bb">ニカルジピン</h3><ul><li>適応：妊娠高血圧症候群に伴う高血圧</li><li>静注、経口投与での胎児の安全性が報告されているが、高度低血圧が出現した際の安全性は検討されていない。 子宮胎盤血流を考慮した使用が必要。</li><li>動物実験では、妊娠末期の高用量使用で胎仔死亡の増加、分娩障害、体重減少などが報告されている。</li><li>乳汁中に移行する。</li></ul><h3 id="h40d9391c32">ニトログリセリン</h3><ul><li>適応：子宮筋弛緩(帝王切開中の児娩出困難、子宮内反症整復、胎盤用手剥離　など)</li><li>0.1mg静注後、40秒で作用発現、1-2分持続する。この量での母体低血圧はあまり問題にならない。</li></ul><h3 id="h8163c5b8ea">硫酸マグネシウム</h3><ul><li>中枢神経系抑制作用→子癇発作の第1選択、予防にも。</li><li>子宮収縮抑制作用→切迫早産時に使用。</li><li>胎児移行がみられる。傾眠、筋緊張低下、心抑制など注意。</li><li>リトドリンとの併用で肺水腫がしばしば見られる。特に妊娠高血圧症候群や多胎妊娠で発生率が高い。</li></ul><h3 id="h7605dc6208">参考文献</h3><ul><li>麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン　第3版　Ⅳ産科麻酔薬 日本麻酔科学会</li><li>学際領域の診療　妊娠と薬物　林昌洋　日産婦誌58巻6号　2006年6月</li><li>妊娠13週で全身麻酔下腰椎椎間板ヘルニア摘出術を施行した1例　甲田賢一郎ら 日臨麻会誌Vol.35 No.5,589-594,2015</li><li>ワンランク上の産科麻酔に必要なエビデンス　照井克生ら　克誠堂出版</li><li>緊急産科手術の麻酔に備える　奥富俊之ら　克誠堂出版</li></ul>

産科麻酔薬

<h3 id="h8d027c8ed3">はじめに</h3><ul><li>体性感覚, 運動, 脳神経, 脊髄, 末梢神経それぞれについてのモニタリングが臨床応用されている.</li><li>術中に神経機能障害を迅速に診断できるため, 神経学的合併症を減らすことができる.</li><li>伝導路の障害時には通常認められた波形のピーク振幅の減少や潜時の延長が生じる.</li><li>吸入麻酔薬は誘発電位に影響することが多く, VEP &gt; MEP &gt; SEP &gt; ABR の順で抑制されやすい.</li><li>特に VEP と MEP は吸入麻酔下では評価困難となるため, 静脈麻酔が必要.</li><li>その他, 体温, 血圧, 低酸素血症, 貧血などがモニタリングに影響する.</li></ul><h3 id="had3c0b244d">体性感覚誘発電位 ( somatosensory evoked potential : SEP )</h3><ul><li>体性感覚に関与する受容器や末梢神経を刺激して, 頭皮上あるいは脳表からの誘発電位を記録する.</li><li>吸入麻酔下でも施行可能.</li><li>術中のモニタリングには正中神経あるいは後脛骨神経の電気刺激による方法が用いられる.</li><li>触覚, 圧覚, 深部覚などの感覚をとらえることができるが, 温痛覚などをつかさどる脊髄視床路の活動はほとんどとらえることができない.</li><li>脊髄手術や脊椎手術中の脊髄機能をモニタリングするのに最もよく用いられる.</li><li>また, 中心溝の位置を決定することができるという点でも有用である.</li></ul><h3 id="h2606daf968">運動誘発電位 ( motor evoked potential : MEP )</h3><ul><li>大脳を刺激することにより, 脊髄, 末梢神経, あるいは筋に起きる電位変動を記録する.</li><li>静脈麻酔下でなければならない.</li><li>直接大脳皮質運動野を刺激する方法と, 経頭蓋的に刺激する方法がある.</li><li>運動機能をモニタリングできるという点で非常に重要である.</li><li>術中 MEP を行う場合には, モニタリング中に筋弛緩薬を使用してはならない.</li><li>脳腫瘍の手術の際などに用いられる.</li></ul><h3 id="h02e3adef3b">聴性脳幹反応 ( auditory brainstem response : ABR )</h3><ul><li>音を聞かせることで蝸牛を刺激し, これによって聴覚伝導路に発生した電位変動を記録する.</li><li>吸入麻酔下でも施行可能.</li><li>さらに, 脳幹内の聴覚伝導路の活動が容易に頭皮上から記録できるため, 脳幹の機能状態もとらえることができる.</li><li>麻酔薬の影響は比較的少ないが, 潜時は体温によって影響を受けるため注意が必要.</li><li>後頭蓋窩の手術時に, 脳幹や聴神経の障害を避けるために用いられる.</li><li>また, 脳ヘルニア, 脳死などの病態における脳幹機能の判定にも用いられる.</li></ul><h3 id="h4324ce9d02">視覚誘発電位 ( visual evoked potential : VEP )</h3><ul><li>光の変化を見せることで網膜を刺激し, これによって視覚伝導路に発生した電位変動を記録する.</li><li>静脈麻酔下でなければならない.</li><li>フラッシュでの閃光刺激によるものと, 格子模様のパターンを用いた図形反転刺激によるものがある.</li><li>図形反転刺激によるものの方が波形の再現性がはるかによく, 通常はこちらを用いる.</li><li>手術時のみならず, 視神経炎などの精査にも用いられる.</li></ul><h3 id="h7605dc6208">参考文献</h3><ul><li>MGH 麻酔の手引 第 6 版</li><li>脳神経外科手術のための 神経モニタリングアトラス</li></ul><p><br></p>

神経電気生理モニタリング

<ol><li>心不全 （ NYHA Ⅲ度以上のものに限る ） の患者</li><li>狭心症 （ CCS分類 Ⅲ度以上のものに限る ） の患者</li><li>心筋梗塞 （ 発症後 3 月以内のものに限る ） の患者</li><li>大動脈閉鎖不全, 僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全 （ いずれも中等度以上のものに限る ） の患者</li><li>大動脈弁狭窄 （ 経大動脈弁血流速度 4 m/秒以上, 大動脈弁平均圧格差 40 mmHg 以上又は大動脈弁口面積 1cm2 以下のものに限る ） 又は僧帽弁狭窄 （ 僧帽弁口面積 1.5 cm2 以下のものに限る ） の患者</li><li>植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者</li><li>先天性心疾患 （ 心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧 25 mmHg 以上であるもの又は, 心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る ） の患者</li><li>肺動脈性肺高血圧症 （ 心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧 25 mmHg 以上であるもの又は, 心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る ） の患者</li><li>呼吸不全 （ 動脈血酸素分圧 60 mmHg 未満又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比 300 未満のものに限る ） の患者</li><li>換気障害 （ 1 秒率 70 % 未満かつ肺活量比 70 % 未満のものに限る ） の患者</li><li>気管支喘息 （ 治療が行われているにもかかわらず, 中発作以上の発作を繰り返すものに限る ） の患者</li><li>糖尿病 （ HbA1C が JDS 値で 8.0 % 以上 （ NGSP 値で 8.4 % 以上 ） , 空腹時血糖 160 mg/dL 以上又は食後 2 時間血糖 220 mg/dL 以上のものに限る ） の患者</li><li>腎不全 （ 血清クレアチニン値 4.0 mg/dL 以上のものに限る ） の患者</li><li>肝不全 （ Child-Pugh 分類 B 以上のものに限る ） の患者</li><li>貧血 （ Hb 6.0/dL 未満のものに限る ） の患者</li><li>血液凝固能低下 （ PT-INR 2.0 以上のものに限る ） の患者</li><li>DIC の患者</li><li>血小板減少 （ 血小板 5 万/uL 未満のものに限る ） の患者</li><li>敗血症 （ SIRS を伴うものに限る ） の患者</li><li>ショック状態 （ 収縮期血圧 90 mmHg 未満のものに限る ） の患者</li><li>完全脊髄損傷 （ 第 5 胸椎より高位のものに限る ） の患者</li><li>心肺補助を行っている患者</li><li>人工呼吸を行っている患者</li><li>透析を行っている患者</li><li>大動脈内バルーンパンピングを行っている患者</li><li>BMI 35 以上の患者</li></ol><p><br></p>

重症加算一覧

<h3 id="hae7e2e593c">1. 低用量未分画ヘパリン</h3><p>低用量 ( 5,000 単位皮下注，8 時間あるいは 12 時間ごと ) では，脊椎麻酔･硬膜外麻酔は禁忌でないが，以下のことに注意する.</p><ol><li>刺入操作は未分画ヘパリン投与から４時間空ける.</li><li>注：高濃度未分画ヘパリン皮下注（ヘパリンカルシウム）では，投与後 10 時間空ける.</li><li> ヘパリンカルシウムには 5,000 単位皮下注のデータがないため，20,000 単位を皮下注した場合のデータに基く.</li><li>未分画ヘパリン投与は刺入操作から 1 時間空ける.</li><li>カテーテル抜去は未分画ヘパリン投与の 1 時間前，または最終投与から 2 - 4 時間後に行う.</li><li>注：高濃度未分画ヘパリン皮下注 ( ヘパリンカルシウム ) では，最終投与から 10 時間空ける.</li><li> ヘパリンカルシウムには 5,000 単位皮下注のデータがないため，20,000 単位を皮下注した場合のデータに基く.</li></ol><h3 id="h81d0c454da">2. ワルファリン</h3><p>ワルファリン投与中の患者が脊椎麻酔や硬膜外麻酔を受ける場合は，PT-INR を測定して抗凝固状態を評価し，以下のことに注意する.</p><ol><li>長期にワルファリン投与を受けている患者は，基本的には手術前 3 - 4 日前に投与を中止する. 抗凝固療法の継続が必要であれば未分画ヘパリン 10,000 - 15,000 単位/日に変更する. 未分画ヘパリン投与は脊椎麻酔や硬膜外麻酔施行 2 - 4 時間前に中止する. ブロックの直前にPT-INR &lt; 1.5，あるいは ACT ( 活性化全血凝固時間 ) &lt; 180 秒であることを確認する.</li><li>その他の止血機構に影響を与える薬物を併用している場合，PT-INR では抗凝固状態が測定できないので，個々に検討する.</li><li>手術直前にワルファリン療法が開始された患者では，初回投与が術前 24 時間以前の場合，あるいは2回目の投与がすでに行われている場合，ブロック直前に PT-INR を測定し抗凝固状態を評価する.</li><li>ワルファリン投与を硬膜外ブロック中に受けている患者では，ワルファリン投与が術前 36 時間以前から行われていれば，PT-INR の測定をカテーテル抜去まで繰り返し行い抗凝固状態を評価する.</li><li>カテーテルの抜去は PT-INR &lt; 1.5 で行う.</li><li>硬膜外ブロック中に PT-INR &gt; 3 となった場合は，ワルファリン投与を中断するか，減量する.</li></ol><h4 id="hef574c2d61"><a style="color:#3377cc" href="unsafe:guidelines/RegionalAnesthesiaintheAnticoagulatedPatientDefiningtheRisks.pdf">Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation April 25-28, 2002</a></h4><h6 id="h2b9dba8611">Anesthetic Management of the Patient Receiving Unfractionated Heparin</h6><p>Anesthetic management of the heparinized patient was established over two decades ago. Initial recommendations have been supported by in-depth reviews of case series, case reports of spinal hematoma and the ASA Closed Claims Project.</p><ol><li>During subcutaneous (mini-dose) prophylaxis there is no contraindication to the use of neuraxial techniques. The risk of neuraxial bleeding may be reduced by delay of the heparin injection until after the block, and may be increased in debilitated patients after prolonged therapy. Since heparin-induced thrombocytopenia may occur during heparin administration,&nbsp;<span style="color:#ff0000">patients receiving heparin for greater than four days should have a platelet count assessed</span>&nbsp;prior to neuraxial block and catheter removal.</li><li>Combining neuraxial techniques with intraoperative anticoagulation with heparin during vascular surgery seems acceptable with the following cautions:<ul><li>Avoid the technique in patients with other coagulopathies.</li><li>Heparin administration should be delayed for 1 hour after needle placement.</li><li>Indwelling neuraxial catheters should be removed 2-4 hours after the last heparin dose and the patient's coagulation status is evaluated; re-heparinization should occur one hour after catheter removal.</li><li>Monitor the patient postoperatively to provide early detection of motor blockade and consider use of minimal concentration of local anesthetics to enhance the early detection of a spinal hematoma.</li><li>Although the occurrence of a bloody or difficult neuraxial needle placement may increase risk, there are no data to support mandatory cancellation of a case. Direct communication with the surgeon and a specific risk-benefit decision about proceeding in each case is warranted.</li></ul></li><li>Currently, insufficient data and experience are available to determine if the risk of neuraxial hematoma is increased when combining neuraxial techniques with the full anticoagulation of cardiac surgery. Postoperative monitoring of neurologic function and selection of neuraxial solutions that minimize sensory and motor block is recommended to facilitate detection of new/progressive neurodeficits.</li><li>The concurrent use of medications that affect other components of the clotting mechanisms may increase the risk of bleeding complications for patients receiving standard heparin. These medications include antiplatelet medications, LMWH and oral anticoagulants.</li></ol><h6 id="h175122d737">Regional Anesthetic Management of the Patient on Oral Anticoagulants</h6><p>The management of patients receiving warfarin perioperatively remains controversial. Consensus statements are based on warfarin pharmacology, the clinical relevance of vitamin K coagulation factor levels/deficiencies, and the case reports of spinal hematoma among these patients.</p><ol><li>Caution should be used when performing neuraxial techniques in patients recently discontinued from chronic warfarin therapy. The anticoagulant therapy must be stopped, (ideally 4-5 days prior to the planned procedure) and the PT/INR measured prior to initiation of neuraxial block. Early after discontinuation of warfarin therapy, the PT/INR reflect predominantly factor VII levels, and in spite of acceptable factor VII levels, factors II and X levels may not be adequate for normal hemostasis. Adequate levels of II, VII, IX, and X may not be present until the PT/INT is within normal limits.</li><li>The concurrent use of medications that affect other components of the clotting mechanisms may increase the risk of bleeding complications for patients receiving oral anticoagulants, and do so without influencing the PT/INR. These medications include aspirin and other NSAIDs, ticlopidine and clopidogrel, unfractionated heparin and LMWH.</li><li>For patients receiving an initial dose of warfarin prior to surgery, the PT/INR should be checked prior to neuraxial block if the first dose was given more than 24 hours earlier, or a second dose of oral anticoagulant has been administered.</li><li>Patients receiving low dose warfarin therapy during epidural analgesia should have their PT/INR monitored on a daily basis, and checked before catheter removal, if initial doses of warfarin are administered more than 36 hours preoperatively. Initial studies evaluating the safety of epidural analgesia in association with oral anticoagulation utilized mean daily doses of approximately 5 mg of warfarin. Higher dose warfarin may require more intensive monitoring of the coagulation status.</li><li>As thromboprophylaxis with warfarin is initiated, neuraxial catheters should be removed when the INR is &lt;1.5. This value was derived from studies correlating hemostasis with clotting factor activity levels greater than 40%.</li><li>Neurologic testing of sensory and motor function should be performed routinely during epidural analgesia for patients on warfarin therapy. The type of analgesic solution should be tailored to minimize the degree of sensory and motor blockade. These checks should be continued after catheter removal for at least 24 hours, and longer if the INR was greater than 1.5 at the time of catheter removal.</li><li>An INR &gt; 3 should prompt the physician to withhold or reduce the warfarin dose in patients with indwelling neuraxial catheters. We can make no definitive recommendation for removal of neuraxial catheters in patients with therapeutic levels of anticoagulation during neuraxial catheter infusion.</li><li>Reduced doses of warfarin should be given to patients who are likely to have an enhanced response to the drug.</li></ol><h6 id="h6a79ca627a">Anesthetic Management of the Patient Receiving Antiplatelet Medications</h6><p>Antiplatelet medications, including NSAIDs, thienopyridine derivatives (ticlopidine and clopidogrel) and platelet GP IIb/IIIa antagonists (abciximab, eptifibatide, tirofiban) exert diverse effects on platelet function. The pharmacologic differences make it impossible to extrapolate between the groups of drugs regarding the practice of neuraxial techniques.</p><ol><li>There is no wholly accepted test, including the bleeding time, which will guide antiplatelet therapy. Careful preoperative assessment of the patient to identify alterations of health that might contribute to bleeding is crucial. These conditions include a history of easy bruisability/excessive bleeding, female gender, and increased age.</li><li>NSAIDs appear to represent no added significant risk for the development of spinal hematoma in patients having epidural or spinal anesthesia. The use of NSAIDs alone does not create a level of risk that will interfere with the performance of neuraxial blocks.</li><li>At this time, there do not seem to be specific concerns as to the timing of single-shot or catheter techniques in relationship to the dosing of NSAIDs, postoperative monitoring, or the timing of neuraxial catheter removal.</li><li>The actual risk of spinal hematoma with ticlopidine and clopidogrel and the GP IIb/IIIa antagonists is unknown. Consensus management is based on labeling precautions and the surgical, interventional cardiology/radiology experience.<ul><li>Based on labeling and surgical reviews, the suggested time interval between discontinuation of thienopyridine therapy and neuraxial blockade is 14 days for ticlopidine and 7 days for clopidogrel.</li><li>Platelet GP IIb/IIIa inhibitors exert a profound effect on platelet aggregation. Following administration, the time to normal platelet aggregation is 24-48 hours for abciximab and 4-8 hours for eptifibatide and tirofiban. Neuraxial techniques should be avoided until platelet function has recovered. GP IIb/IIIa antagonists are contraindicated within four weeks of surgery. Should one be administered in the postoperative period (following a neuraxial technique), the patient should be carefully monitored neurologically.</li></ul></li><li>The concurrent use of other medications affecting clotting mechanisms, such as oral anticoagulants, unfractionated heparin, and LMWH, may increase the risk of bleeding complications. Cyclooxygenase-2 inhibitors have minimal effect on platelet function and should be considered in patients who require anti-inflammatory therapy in the presence of anticoagulation.</li></ol><p><br></p>

硬膜外麻酔と抗凝固剤

<h3 id="hfc7d0ae8b0">要注意</h3><p>呼気 CO2 上昇, 頻脈, 不整脈, 筋硬直, 高 CO2 血症, 頻呼吸, 呼吸性 ＆ 代謝性アシドーシス, 発汗, 発熱, ミオグロビン尿</p><h3 id="h1e35b9b9b7">急性期の治療</h3><ol><li>直ちに揮発性吸入麻酔薬の投与を中止し, 高流量の純酸素で過換気にする. （麻酔器の交換や回路の交換が人手が多くあるときのみに行い, 治療を優先させる）</li><li>ダントロレン投与：初回量 1 - 2 mg/kg を 10 - 15 分かけて静注する. 以後心拍数低下, 筋緊張が低下し, 体温が低下するまで随時追加投与が必要である. 総投与量が日本では 7 mg/kg とされているが, それにこだわることなく症状改善まで投与してよい. もし, 症状が再発し, 悪化傾向がみられたら症状改善するまで追加投与する. ダントロレン： 1 バイアル（ 20 mg ) を溶解するためには蒸留水 60 ml が必要である.</li><li>強力な冷却を行う. 中枢温が 38 ℃ 以下になったら冷却を中止する. （そのまま冷やし続けるとさらに低体温となり, シバリングによる体温上昇を引き起こす. ）</li><li>不整脈出現時はリドカインを静注する. カルシウム拮抗薬の投与はダントロレンとの併用により心停止の報告があり慎重投与が必要である.</li><li>アシドーシスに対し血液ガス所見により NaHCO3 （ 重炭酸ナトリウム ）を投与する.</li><li>十分な輸液と利尿剤（ フロセミド ）を投与し, 十分な尿量（ 2 ml/kg/hr 以上 ）を得る.</li><li>高カリウム血症が疑われる所見（ 心電図上テント T 波または血清電解質異常 ）が認められたら, インスリン 50 単位・50 % ブドウ糖で補正し, 改善した時点で中止する.</li><li>以後厳重な患者監視を続ける. ショック状態に移行している場合, これに通常のショックに対する治療を加えて行う.</li></ol><h3 id="h77b200f800">回復期の治療</h3><ol><li>患者を術後最低 24 時間はモニター等で監視する.</li><li>スタッフ全員が悪性高熱症再発の可能性を熟知する.</li><li>不穏, 興奮のないよう十分に鎮痛, 鎮静を行う.</li><li>異常頻脈, 体温上昇（ 38 ℃ 以上 ）が再度みられるときダントロレン 1 mg/kg の追加投与を反復して行う.</li></ol><p><br>悪性高熱友の会　パンフレットより改変</p>

悪性高熱症

<h3 id="h662293127b">MAC に関する基礎知識</h3><ul><li>MAC ( Minimun Alveolar Consentlation ) とは, 50 % の動物またはヒトが疼痛刺激に反応しなくなる吸入麻酔薬の肺胞内濃度のことである．</li><li>通常, 肺胞内の % 濃度で表示するが, 麻酔深度は分圧に影響されるため, 低圧・高圧下での麻酔では注意が必要である.</li><li>MAC に影響を与えるのは,<ul><li>年齢. 1 才で最も MAC が高く, 高齢では減少し, 80 才では 40 % 減少する.</li><li>低体温では MAC は減少する.</li><li>妊娠により MAC が最大 40 % 減少する.</li><li>高炭酸ガス, 低酸素, アシドーシス, 低血圧で MAC は減少する.</li></ul></li><li>AD 95 とは, 95 % のヒトが疼痛刺激に反応しなくなる吸入麻酔薬の肺胞内濃度のことで，通常 1.25 MAC から 1.3 MAC である．</li><li>笑気と吸入麻酔剤の併用では，笑気が 1 % 上昇すると吸入麻酔剤の MAC が 1 % 下がる．</li><li>MAC-awake は, 覚醒する濃度で, 1/2 MAC , 疼痛刺激を抑制できる濃度は MAC-BAR ( block the adrenergic responce ) とされ 1.5 MAC である．</li></ul><h3 id="h9c079776ad">吸入麻酔剤のデータ</h3><p>イソフルレンセボフルレン笑気分子量184.520044沸点48.558.6-88.5MAC(100%O2)1.281.4-3.3105MAC(70%N2O)0.560.7-2.0-AD951.681.9-3.8-MAC-awake0.430.6371血液/ガス1.40.660.47</p>

吸入麻酔剤

<p style="padding-left:3em">病態：声門閉鎖に対しての, 努力呼吸のために腹壁・胸壁の上昇を伴う, 部分あるいは完全な気道閉塞</p><p style="padding-left:3em">症候：胸骨上窩の陥凹, 鎖骨上の陥凹, 気管牽引, 奇異呼吸</p><p style="padding-left:3em">部分的閉塞 ：吸気性ストライダー</p><p style="padding-left:3em">完全閉塞 ：呼吸音の消失, リザーバーバックの動きの消失, カプノグラフィーの平坦化</p><p style="padding-left:3em">※ 空気の動きがないため吸気性ストライダーは聴取しない</p><p style="padding-left:3em">合併症：徐脈, 重度低酸素症, 陰圧性肺水腫, 呼吸原生心停止</p><p><br></p><h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ul><li>麻酔の導入・抜管が最も危険な段階であり, リスク同定と適切な麻酔計画が重要</li><li>小児は成人よりも喉頭痙攣になりやすく, 特に耳鼻科手術で高頻度に発生</li><li>上気道感染 （ 手術当日もしくは 2 週間以内の感冒症状 ） は喉頭痙攣のリスクを2~5倍上昇させる</li><li>38 ℃ 以上の発熱, 膿性気道分泌物, もしくは wheezing や湿性咳嗽を伴う場合, 手術は通常延期する</li><li>他のリスク因子：受動喫煙・浅麻酔・喉頭鏡などによる咽頭操作・緊急手術</li><li>リスク軽減因子：静脈導入・フェイスマスク使用</li></ul><h3 id="hca4cfaef63">気道管理：浅麻酔下での気道処置は喉頭痙攣の原因となる</h3><p>より低刺激な手法が求められる（ フェイスマスク &lt; ラリンジアルマスク &lt; 気管チューブ ）</p><ul><li>導入：吸入導入と静脈導入のどちらが優れるかは議論がある</li><li>吸入導入の場合, 静脈ラインの確保もまた深麻酔となるまで待たれるべき</li><li>※　深麻酔：十分な一回換気量での一定換気・瞳孔の中心固定</li><li>※　筋弛緩薬は喉頭痙攣のリスクを低減する</li><li>維持：sevoflurane による維持は propofol と比較して喉頭痙攣の発生が高い</li><li>desflurane の使用は, sevoflurane や isoflurane に比較して呼吸器有害事象を有意に増加させる</li><li>覚醒：ラリンジアルマスクは深麻酔下での抜去, 挿管チューブは意識下での抜管がリスクを低減する</li><li>加圧抜管による咳発生は有用</li><li>治療<ol><li>気道処置：あご先挙上, 下顎挙上, CPAP, フェイスマスクと 100 % O2 での陽圧換気</li><li>刺激の原因の除去</li></ol></li></ul><ol><li>必要に応じた薬剤投与が重要<ul><li>propofol （ 0.5 ~ 0.8 mg/kg ） は喉頭反射を減弱させるため喉頭痙攣の治療に頻用される</li><li>次の手は succinylcholine （ 0.5 mg/kg ） の静脈投与と気管挿管</li><li>succinylcholine の投与は, 静脈ルート （ 0.5 mg/kg ） &gt; 筋注 （ 1.5 ~ 4 mg/kg ） &gt; 骨内ルート （ 1 mg/kg ）</li></ul></li></ol><p><br></p>

喉頭痙攣

<h3 id="h8d027c8ed3">はじめに</h3><p>輸血の手続きは煩雑ですが, とても重要な手続きなので必ず手順を踏んで使用してください.</p><h3 id="hf3c2b936f0">感染症</h3><p>スクリーニングの発達により稀となっている. ただし, window period （ 抗体陽転化までの検査空白期間 ） に注意.</p><h3 id="h715fb12235">急性溶血性反応</h3><p>ABO 不適合によって生じる, 受血者の抗体と供血者の赤血球上 ABO 抗原との反応</p><h4 id="ha09d336012">症状</h4><ul><li>輸血直後の突然の発熱, 呼吸困難, 胸痛, 背部痛などが出現</li><li>低血圧, 凝固異常, 多臓器不全へと発展</li></ul><h4 id="hd970156c24">対応</h4><ul><li>輸血を直ちに中止, 輸血・患者取り違えの有無を確認</li><li>残った輸血製剤と患者血液を検査室へ送り, 交差適合試験を再検</li><li>Hb, ハプトグロビン, 直接クームス, 凝固, FDP + D-dimer を検査</li><li>敗血症性ショックに準ずる処置</li><li>低血圧に対する輸液負荷 ( + カテコラミン投与 ）, ステロイドも検討</li><li>腎機能維持のために十分な尿量を確保する（ 輸液負荷, 重炭酸ナトリウム, 利尿薬 ）</li><li>DIC のモニタリング</li></ul><h3 id="h182acb1cde">非溶血性発熱反応</h3><p>輸血既往のある受血者での輸血製剤の白血球や血症タンパクへの抗体反応</p><h4 id="ha09d336012">症状</h4><ul><li>発熱 （ 1 ℃ 以上の体温上昇 ）, 悪寒戦慄, 皮膚紅潮, 蕁麻疹, 頻脈など</li><li>輸血後 1 - 6 時間以上経過してから出現</li></ul><h4 id="h4bda086a36">リスク因子</h4><ul><li>輸血既往, 多産婦</li></ul><h4 id="hd970156c24">対応</h4><ul><li>輸血中止, 溶血性反応と同様の対応を. 溶血性反応と菌血症・敗血症の除外を行う</li><li>国内では白血球除去製剤 （ LR ） のため非溶血性発熱反応の頻度は低い</li><li>輸血前予防投与によって非溶血性発熱反応のリスクを下げることは出来ない</li></ul><h3 id="h5514427595">アレルギー反応</h3><p>以前の輸血製剤の血漿タンパクに感作されたことによる輸血開始 1 時間以内に起こる反応</p><ul><li>血漿タンパクが含まれる血小板輸血や新鮮凍結血漿 （ FFP ） の使用の際に多い</li><li>特に, IgA 欠損症の患者では初回輸血時にも起こる （ 抗 IgA 抗体が高力価であるため ）</li></ul><h4 id="ha09d336012">症状</h4><ul><li>IgE を介するアレルギー反応</li><li>軽度な蕁麻疹から, 喉頭浮腫, 気管支攣縮, 低血圧などのアナフィラキシーショックまで多彩</li></ul><h4 id="hd970156c24">対応</h4><ul><li>Ⅰ 型アレルギーであるアナフィラキシーに準ずる治療</li><li>輸血によるアナフィラキシーが起こった際には IgA 欠損症の有無を検索</li></ul><h4 id="hbd5a8704a8">軽度の発疹・蕁麻疹</h4><ul><li>投与速度を落とす, 抗ヒスタミン薬 （ ジフェンヒドラミン ） 投与　輸血は継続可</li></ul><h4 id="h626701cbda">アナフィラキシー</h4><ul><li>輸液負荷, 早急なアドレナリン投与</li></ul><h3 id="h5b98122e58">輸血関連急性肺障害（ TRALI ）</h3><p>輸血後 1 - 6 時間以内（ 特に 1 時間以内 ）に出現する炎症性肺障害</p><ul><li>急性呼吸促迫症候群 （ ARDS ） に類似</li><li>急激な呼吸器症状と発熱で発症, 胸部 Ⅹ 線での両側浸潤影</li><li>赤血球 （ RBC ）, 新鮮凍結血漿 （ FFP ）, 血小板 （ PC ） 輸血のいずれでも出現可能性はあり, 死亡にも関わる.</li><li>血液製剤の抗白血球抗体と患者側の好中球が反応することで起こると考えられている.</li><li>妊娠歴のある女性からの血液製剤との関連が指摘されている.</li><li>妊娠歴のない女性や男性の供血者からの輸血では発生頻度は低いといわれている.</li></ul><h4 id="ha09d336012">症状</h4><ul><li>急激な肺水腫, 低酸素血症, 頻脈, 低血圧</li></ul><h4 id="hd970156c24">対応</h4><ul><li>輸血関連循環血漿量過剰によるうっ血性心不全と鑑別する必要がある</li><li>胸部Ｘ線, 心エコー, BNP 測定</li><li>対症的人工呼吸管理</li></ul><h3 id="hbe510fd427">実際に輸血を行う上での注意点</h3><ul><li>輸血の可能性があれば必ず加温器（レンジャー）と専用回路を準備しておく。</li><li>輸血を行う前には, ルートには予め 0.9% 食塩水を通しておく。</li><li>乳酸化リンゲルなどのバランス輸液は Ca を含み, 理論的にはルート内に凝血塊を形成するため使用しない。</li><li>※ 凝固因子 XⅢa による Ca2 ＋ ( Ⅳ ) 依存的なフィブリン形成</li><li>また, 5% ブドウ糖液は低張液であり, 著明な赤血球溶血を起こすために使用してはいけない。</li></ul><p><br></p>

輸血

<h3 id="h7b6b84a09c">Ⅰ 細胞外液 ( 等張電解質輸液 )</h3><p>異常な体液喪失時に用いる, 投与後 1/3 が細胞外液に分布する. ( うち血管内に 1/4 分布)</p><h3 id="h27a219b1f7">( a ) 生理食塩水：最も単純な細胞外液補充液であり, 血漿の電解質を Na, Cl で代替する</h3><ul><li>用途：ショックなど循環血漿量低下, 細胞外液欠乏時, Na 欠乏時, Cl 欠乏時, 無尿・高K血症</li><li>：頭部外傷, 頭蓋内圧亢進での組成輸液</li><li>：激しい嘔吐, Cl 反応性代謝性アシドーシス</li><li>利点：K+ 含まない</li><li>欠点：アルカリ成分を配合していないため, 多量投与時は血漿の重炭酸イオン濃度が低下</li><li>：高 Cl 性代謝性アシドーシス起こす可能性あり</li></ul><h3 id="h86beebce10">( b ) 乳酸リンゲル液, ラクテック：K+, Ca2+ を添加した 0.9 % NaCl, 血漿電解質に近似した組成</h3><ul><li>用途：循環血漿量, 血圧維持, ストレス下の細胞外液補充, 出血による喪失, 混合性脱水</li><li>：急性的な消化液の喪失 ( 下痢, 消化管瘻 ), 乏尿・無尿時の利尿改善</li><li>：末梢循環不全によるアシドーシスの改善</li><li>利点：酸塩基平衡にほとんど影響しない, 電解質バランスに優れる</li><li>：酸Na配合, 代謝性アシドーシスの是正効果あり</li><li>欠点：Ca2+ が含有されていること, 血漿浸透圧が低い</li><li>：Ca を含むため, メイロンや輸血製剤との併用には問題あり</li><li>：輸血の保存赤血球に含まれるクエン酸抗凝固薬に結合, 凝血塊を形成する ( リンゲル液の 50 % 超えなければ凝血塊は起こらない )</li><li>：ショックや肝不全では乳酸蓄積によりアシドーシスをおこすリスクあり</li><li>：ショック時大量輸液すると, 見せかけの高乳酸血症おこしうる.</li></ul><h3 id="h61ca153810">( c ) 酢酸リンゲル液, ヴィーン F：組成は乳酸リンゲル液と比較し, 緩衝剤以外はほぼ同じ</h3><ul><li>用途：乳酸リンゲルのアシドーシスのリスクを減らし, ショックや肝不全の際にも使いやすい</li><li>：肝臓切除の際に用いられる</li><li>利点：酢酸は肝臓よりも筋肉内で代謝される</li></ul><h3 id="h5d8c3bca6f">( d ) 重炭酸リンゲル液, ビカーボン, ビカネイト：より血漿組成に近づいたバランス輸液, 緩衝剤が HCO3-</h3><p>用途：心臓外科麻酔やショック, アシドーシスに用いる<br>利点：より血漿成分に近づいた緩衝剤がHCO3-である<br>欠点：高価 ( 219 円, 生食 1 本 149 円)<br>禁忌：高 Mg 血症, 甲状腺機能低下症</p><h3 id="hde0c8d1700">( e ) 糖加乳酸リンゲル液, ヴィーン D：糖濃度は 5 %, ヴィーン D はブドウ糖 5 % 配合</h3><ul><li>用途：経口摂取量不足あるいは不能</li><li>：水・電解質とともに血糖を維持するための糖質を補給する必要があるとき</li><li>利点：糖が含まれているため, 小児の手術の際に用いられる ( 絶食によるhypo, 低血糖への対応 )</li></ul><h3 id="hf8c1baaced">Ⅱ 血漿増量剤</h3><p>容易には血漿から間質液に通過しない大きな溶質を有する食塩溶液</p><h3 id="h7c694be5e5">( a ) デキストラン 40：ブドウ糖の重合体, 有害反応のリスク認められた</h3><ul><li>用途：急性出血により血漿の膠質浸透圧低下時, 心臓手術など体外循環潅流液に</li><li>欠点：用量依存性に出血傾向</li><li>：交差適合試験の判定に影響することあり, 赤血球沈降速度を促進</li><li>注意：大量に長期間投与すると腎障害おこすおそれあり, 連用する場合は1日500mlで5日以内</li></ul><h3 id="ha1184aea79">( b ) HES ヒドロキシエチルデンプン, ボルベン：最もよく使われているボルベンは 130 kDa なので, 中～低分子である. 化学的に修飾された多糖体, 切断によって分子量が 50 kDa を下回ると, 腎臓から排泄される</h3><ul><li>用途：体外循環における血液希釈液, 各科領域における出血多量</li><li>：血漿増量剤としては 5 % アルブミン溶液に非常に近い. 作用時間は少なくとも 6 時間はあるが 1 時間以内に効果は減弱しはじめる</li><li>利点：アルブミン製剤などよりも安価でヒト由来の成分を含まない</li><li>欠点：第Ⅶ因子, von Willebrand 因子の抑制, 血小板粘着能の障害により止血脳を障害する. 大量の高分子HESを輸液しない限り臨床的に明らかな凝固障害はまれ</li><li>：HES に伴う腎障害 ( AKI ) のほとんどは重症敗血症や循環ショックのように生命の危険があるような状態の患者で報告あり</li><li>：HES 投与により血清アミラーゼ濃度は正常の2～3倍に上昇</li><li>：HES 投与を中止すると 1 週間以内にアミラーゼ濃度は正常に戻る</li></ul><h3 id="h50032128e7">Ⅲ 低張電解質輸液</h3><p>生理的な水・電解質喪失時に用いられ, 電解質による浸透圧が血漿浸透圧よりも低い<br>細胞内を含む体液区分全体への水分補給効果あり<br>電解質の補給効果あり</p><h3 id="h43ec06a266">( a ) 1 号液 ( 3/5 等張液：開始液 )：0.9 % 食塩水の 60 %</h3><ul><li>用途：K 含まず, 張度高めで細胞外液の補充</li><li>：軽度～中等度の脱水(細胞外液量低下)の補正</li><li>：脱水が低張か高張かわからない時点での水・電解質補給に適切</li><li>：尿量低下 ( 400 ml/ 日以下 )の乏尿時, 100 ml/日以下の無尿時に利尿目的で使用</li><li>利点：体液量過剰 ( 肺水腫 ) のリスクが少ない</li><li>注意：病態判明時は速やかに他の輸液に変更する</li><li>：急速投与は避ける</li></ul><h3 id="hb9d925fdd9">( b ) 2 号液 ( 2/3 等張液：細胞内液補充液 )：細胞内に多い電解質を含む, 0.9 % 食塩水の約 70 %</h3><ul><li>用途：細胞外液にも十分分布する</li><li>：長期の低栄養, 状態の悪い DM による慢性脱水で細胞内液の補充が細胞外液と並行して必要な場合</li></ul><h3 id="h0abb5fa95e">( c ) 3 号液 ( 1/3 等張液：維持液)：0.9 % 食塩水の約 30 %</h3><ul><li>用途：1 日に必要な水・電解質の補給, 維持輸液としてちょうどよい</li><li>：1 日 1.5 L ～ 2.5 L 輸液が適当 ( 1 日尿量 50 ml/hr 以上を維持するように )</li><li>欠点：K を含んでいるため, 腎不全など K 高めになるリスクの高い患者には適さない</li></ul><h3 id="h7e569f3fbc">( d ) 4 号液 ( 1/5 等張液：術後回復液 )：0.9 % 食塩水の約 20 %</h3><ul><li>用途：電解質濃度低く, 細胞内への水補給効果が大きい</li><li>：K を含まないため, 腎不全患者の維持輸液などに</li><li>注意：これを術後に投与すると術後低 Na 血症の大きな原因となるため名前を鵜呑みにしない</li></ul><h3 id="h3814097b0a">( e ) 5 % ブドウ糖液：自由水を入れているに等しい</h3><ul><li>用途：細胞内液の補充, 高 Na 血症, 自由水の不足が疑われる時に第一選択.</li><li>：添加されたブドウ糖が血漿に近い浸透圧であるがすぐに代謝され, 細胞内に移動するため, 主要な効果は細胞の膨張</li><li>：タンパク質異化抑制効果 ( 1 日 3 L 投与すると 510 kcal/日供給できるが, 現在ではこのような使い方はしない )</li><li>注意：組織低潅流のある重症患者ではブドウ糖代謝の 85 % が乳酸産生に転換される.</li></ul><h3 id="hd22c407b86">Ⅳ その他</h3><p>溶解して用いる溶液など</p><h3 id="h89defee05c">( a ) グルコン酸カルシウム　カルチコール注射液 8.5 %　10 ml</h3><ul><li>用途：低 Ca 血症の Ca 補充</li><li>：RCC 輸血に対して, 1 A 投与を目安に ( 輸血製材中のクエン酸 Ca が消費するため )</li><li>：高 K 血症に対する電気的安定に</li><li>利点：ショック時に血圧上昇作用もある</li><li>禁忌：強心配糖体服用中, 高 Ca 血症, 腎結石, 重篤な腎不全</li></ul><h3 id="h82b09f5a59">( b ) KCL 10 mEq/10 ml, 20 mEq/20 ml：人の体内には細胞内のKの体内総量は 60 mEq 前後. 一日に必要な K の維持量は 30 ～ 40 mEq, 本点滴用 K 製剤は 1 アンプル中 20 ml中に K 20 mEq 含有 ( 1 mEq/ml )</h3><ul><li>用途：低K血症</li><li>注意：40 mEq/l 以下の濃度で 20 mEq/hr を限度に投与</li><li>：1 日投与量の上限は 240 mEq 程度, 1 日 120 mEq までの投与が無難</li><li>：点滴用K製剤は 1 アンプル中 20 ml中に K 20 mEq 含有 ( 1 mEq/ml )</li><li>：K 製剤は末梢からの投与で高率に静脈炎おこす</li><li>：シングルボーラスは禁忌</li><li>：投与中は尿量 0.5 ml/kg/時以上を確保</li></ul><h3 id="hae0346383d">( c ) アミパレン：必須アミノ酸, 非必須アミノ酸が多く含まれている</h3><ul><li>用途：低たんぱく血症, 低栄養状態, 手術前後</li><li>利点：術後体温低下によるシバリングを予防のために(アミノ酸代謝時に発熱)</li><li>禁忌：肝性昏睡, 重篤な腎障害, 高窒素血症, アミノ酸代謝異常</li></ul><h3 id="h7605dc6208">参考文献</h3><p>・MARINO’s The ICU Book 第4版　Paul L. Marino 2015/11/25<br>監訳:稲田英一　出版:メディカル・サイエンス・インターナショナル<br>・より理解を深める！体液電解質異常と輸液　改訂第3版　2015/11/1<br>著:柴垣有吾, 監修:深川雅史, 出版:中外医学社<br>・やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩　第2版　2008/11<br>編:日本静脈経腸栄養学会　企画:大塚製薬工場<br>・内科レジデントの鉄則　第2版　2016/6/1<br>編:聖路加国際病院内科チーフレジデント　出版:医学書院<br>・ICU/CCUの薬の考え方, 使い方　ver.2　2016/3/10<br>著:大野博司　出版:中外医学社</p>

輸液

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ol><li>喫煙で種々の周術期合併症は増加し, 術後の回復が遅延する.</li><li>術前患者には喫煙の有無を確認し, 喫煙者には禁煙の意義と目的を理解させ, 禁煙を促す.</li><li>手術前のいつの時点からでも禁煙を開始することは意義がある.</li><li>手術直前の禁煙でも周術期合併症の増加はみられない.</li><li>可能な限り長期の術前禁煙は, 周術期合併症をより減少させる.</li><li>受動喫煙も能動喫煙と同様に手術患者に悪影響を及ぼす.</li><li>敷地内禁煙などの無煙環境の確立は重要である.</li><li>禁煙指導は術前禁煙を促進し, 術後の再喫煙率を低下させる.</li><li>周術期禁煙を契機とし, 生涯の禁煙を目標にする.</li><li>周術期医療チームや外科系医師, 禁煙外来など他科や他職種と協同して周術期禁煙を推進する.</li></ol><h3 id="hc5131ccdf7">術前状態への影響</h3><ul><li>喫煙が生体に与える影響はタバコ煙に含まれる一酸化炭素 ( CO ), 一酸化窒素 ( NO ), ニコチンやタールなどの成分による.</li><li>CO は酸素のヘモグロビン ( Hb ) との結合を阻害し, 血液の酸素含有量を低下させる.</li><li>CO は逆に酸素と Hb との結合を強くし, 組織での酸素利用を難しくする.</li><li>CO は筋肉での酸素貯蔵量を減少させ, ミトコンドリアでのエネルギー産生を抑制する.</li><li>NO は元来血管拡張因子として働き, 局所の血管を拡張させる.</li><li>慢性曝露では結合織破壊を促進し, 局所での内因性 NO 産生を抑制する.</li><li>ニコチンは急性の影響としては交感神経興奮状態を生じ, 心筋の酸素消費量が増加する.</li><li>またニコチンは, 気道の分泌を増加させ, 気管支を収縮させる.</li><li>タールなどは気管を収縮させ, 気道の易刺激性を高めるとともに気道の線毛運動を抑制する[1(Ⅳ)].</li></ul><h3 id="h5d99987297">術中・術後合併症への影響</h3><ul><li>喫煙者では術中喀痰量が多く, 創感染, 感染症, 肺合併症, 脳神経合併症, 骨癒合障害などの術後合併症が多い. ( レベル Ⅱa )</li><li>受動喫煙は能動喫煙と同様に周術期のリスクとなる. ( レベル Ⅱa )</li><li>喫煙者では術中に喀痰量が多いことが報告されている[2(Ⅱa)].</li><li>喫煙者では, 禁煙者や非喫煙者に比べ, 呼吸器系, 循環器系, 創関連, 感染などの合併症が多く, 死亡率が高い[3(Ⅱa), 4(Ⅱa)].</li><li>喫煙者で術後の合併症発生率が有意に高く, 特に創感染, 感染症, 肺合併症, 脳神経合併症, ICU 入室は有意に高かったとされ, 一方で, 死亡率, 心血管系合併症, 出血性合併症, 縫合不全には有意差を認めていない[5(Ⅰa)].</li><li>受動喫煙は能動喫煙と同様に有害であり[14(Ⅰa), 15(Ⅰa)], 30 分程度の受動喫煙によっても冠血管の内皮障害を引き起こす可能性が 示唆されている [16(Ⅱb)]. 加えて母親あるいは両親の喫煙で周術期の子供の呼吸器合併症が増加する [17(Ⅱa)].</li><li>整形外科手術では喫煙者において偽関節や骨癒合障害が多い[6(Ⅱb), 7(Ⅱb)]. 股関節・膝関節手術においては創感染, 肺炎, 脳卒中, 術後1 年死亡率のいずれもが悪化する[8(Ⅱb), 9(Ⅱa)].</li><li>脳神経外科領域では, くも膜下出血患者において遅発性の神経障害が喫煙者に多いという報告がある[10(Ⅱb)]. 開頭腫瘍切除術を受けた患者では, 喫煙者で術後の合併症が多く, 術後30日死亡率は有意差がないが, １年生存率は有意に低かった[11(Ⅱb)]. 心臓手術を受けた患者の後ろ向き検討では, 70 歳以上の患者の術後肺合併症は喫煙者で有意に多かった[12(Ⅱa)].</li><li>非心臓手術では術後肺合併症が喫煙者で有意に多い[13(Ⅱb)].</li></ul><h3 id="hed3a1e86f3">禁煙が手術患者に与える影響</h3><ol><li>術前禁煙の効果<ul><li>術前禁煙のみならず禁煙介入を行うだけでも, 様々な周術期合併症発生頻度が減少する. 安全な手術のために禁煙は必須の術前準備の 1 つである. （推奨度A）特に顕著なのは創治癒への影響である.</li><li>喫煙は単独かつ独立した周術期合併症の危険因子である. そして, 術前禁煙により様々な周術期合併症の発生頻度が減少する[18(Ⅰa), 19(Ⅰa)].</li><li>呼吸器合併症への効果；冠動脈バイパス手術[18(Ⅰa), 20(Ⅱb), 21(Ⅱa)], 呼吸器外科手術[22(Ⅱb), 23(Ⅱb), 24(Ⅱa)]において, 術前 4 ~ 8 週間の禁煙により術後呼吸器合併症発生率が減少する.</li><li>循環器合併症への効果；人工関節置換術において禁煙介入により循環器合併症発生率の減少傾向が示されているが[25(Ⅰb)], 統計学的に有意でなかった. また, 術前禁煙は, 消化器手術[26(Ⅱa)], 骨折手術[27(Ⅰb)], 乳がん手術[28(Ⅱb)]などにおいて 術後合併症の発生頻度を減少させる.</li><li>最も顕著なものは創治癒への影響である. 人工股関節・膝関節置換術[25(Ⅰb)], 消化器手術[26(Ⅱa)], 乳房再建手術[29(Ⅱb)], 頭頸部悪性腫瘍再建手術[30(Ⅱb), 31(Ⅱb)]のような大きな手術だけではなく, パンチバイオプシーのような小さな創へも[32(Ⅰb)]術前禁煙は 創治癒改善効果をもたらす. 人工股関節・膝関節置換術をはじめ様々な種類の手術で, 術前禁煙のみならず禁煙介入によっても周術期合併症を 減少させうる[25(Ⅰb), 33(Ⅰb)]. そのため待機手術患者において禁煙指導は, 必須である[34(Ⅱa)].</li></ul></li><li>禁煙期間の影響<ul><li>術前の禁煙期間は長いほどよいが, 短い禁煙期間でも合併症発生率は増加せず, 術前禁煙はいつから始めてもよい. （推奨度A）</li></ul></li></ol><ul><li>術前の禁煙期間を長くするために手術を延期する必要はない. （推奨度A）<ul><li>禁煙後2-3日で酸素需給は改善</li><li>禁煙後3週間で, 術後の創合併症発生が減少</li><li>禁煙後4週間以上で術後呼吸器合併症の頻度が低下. より長い禁煙期間でより高い効果あり.</li><li>術前 2 ~ 4 週間ほどの短期禁煙でも合併症は増加しない[23(Ⅱb), 24(Ⅱa), 35(Ⅰa), 36(Ⅰa)]. したがって, 禁煙期間の延長のために手術を遅らせる必要はない[37(Ⅱb)]. 手術前の患者は, 一般集団に比べ, 禁煙に取り組む準備ができており[38(Ⅲ)], 禁煙に導きやすい. 手術までの期間の長短にかかわらず禁煙指導をするべきである[5(Ⅰa)，24(Ⅱa)，39(Ⅱa)].</li><li>タバコ煙に含まれる CO とニコチンは, 主に組織の酸素需給に影響するが, 半減期が数時間と短いため, 禁煙後 2 ~ 3 日で酸素需給は改善する[1(Ⅳ)].</li><li>禁煙後 3 週間で, 術後の創合併症発生が減少する[30(Ⅱb)].</li><li>禁煙後 4 週間以上で術後呼吸器合併症の頻度が低下するが[21(Ⅱa)，22(Ⅱb)], より長い禁煙期間ではより効果が高い[19(Ⅰa)].</li></ul></li></ul><ol><li>したがって, 術前 4 週間以上前からの禁煙介入が理想であるが, 麻酔科医が患者にアプローチするには, 時間的な制約がある. そのためより早い時期からの禁煙指導を普及させるため, 麻酔科医は, 患者に直接介入するだけではなく, 外科系医師や病院へ患者を紹介する開業医などに対しても術前禁煙を働きかける必要がある.</li></ol><h3 id="h642f9c690f">禁煙支援</h3><ul><li>術前の禁煙介入で周術期の禁煙が促進されるが, より有効性が高いのはカウンセリングと禁煙補助薬を使用した禁煙介入である. （推奨度Ａ）</li><li>術前禁煙介入の方法としては, Ask, Advise, Refer の簡易戦略が実際的であり, 必ず喫煙の有無を尋ねて喫煙者には禁煙を促した上で 禁煙指導の専門家に紹介すべきである. （推奨度Ａ）</li><li>術前の禁煙介入で, 周術期の禁煙率が有意に上昇することが多数報告されているが, そのほとんどではカウンセリングと 禁煙補助薬を使用している[40(Ⅰb), 41(Ⅰb), 42(Ⅰb)].</li><li>禁煙補助薬なしの場合, 簡単な助言だけでは喫煙量に差はみられず, カウンセリングすることで喫煙量の有意な減少がみられたと 報告されている[43(Ⅰb)]. 一方で, 手術前に禁煙した患者と喫煙を継続した患者の比較では, 禁煙した群で, 喫煙の周術期リスクを認知している割合が 有意に高く, 禁煙指導を受けた割合も有意に高いことが示されており[44(Ⅱb)], 教育と指導だけでも禁煙につながる可能性はある.</li><li>より確実に禁煙に導くには, 禁煙補助薬を使用した強力な介入が望ましい.</li><li>標準的な禁煙介入の方法としては, 下記の 5 A 戦略が提唱されてきた[45(IV)].<ul><li>Ask： 初診時に必ず喫煙の有無を尋ねる.</li><li>Advise：喫煙者には禁煙を強く指導する.</li><li>Assess：禁煙の意思があるかを評価する.</li><li>Assist：禁煙を援助する（カウンセリング, 投薬など）.</li><li>Arrange：フォローアップの予定を設定する.</li></ul></li><li>しかし禁煙介入を専門としない一般臨床医にこの戦略は実際的ではないとして, 簡易版の, AAR 戦略［Ask, Advise, Refer（専門機関への紹介）］が 提唱され[46(Ⅳ)], 米国麻酔科学会をはじめ[47(Ⅲ)], 諸国の麻酔科学会がこの簡易戦略を推奨している(Ⅳ). 院内もしくは近隣の専門家への紹介が実際の選択となる.</li></ul><h3 id="hea7cbd9b3e">禁煙補助薬</h3><ul><li>禁煙補助薬の周術期使用には, NRT の動悸・頻脈といった軽微な症状以外に有意な悪影響はないため, 虚血性心疾患患者での手術当日の NRT を避けるほかは安全に使用できる. （推奨度Ａ）__</li><li>禁煙補助薬として本邦で認可されている薬剤には, ニコチン置換療法 ( NRT ) で用いるニコチンパッチおよびニコチンガムと経口のニコチン受容体パーシャルアゴニストであるバレニクリンがある. これらの周術期使用に関しては, 安全性が問題となるが, 最近のメタアナリシスで, バレニクリンは心血管イベントの発生に有意差を生じないことが確認され, 一方で NRT は心血管イベントの増加に関連していたが, イベントは主に動悸や頻脈など軽症なもので, 重篤なイベントでは有意差がない[48(Ⅰa)]. 同様の所見で, ニコチンパッチは気管挿管時の心拍数を有意に増加させることが示されている[49(Ⅰb)]ので, 虚血性心疾患患者では手術当日には除去すべきである. また, 創治癒に関して, ニコチンパッチは悪影響を及ぼさないことが示されている[32(Ⅰb)].</li></ul><h3 id="hc96ce28871">長期（永続的）禁煙の影響</h3><ul><li>術後長期にわたる禁煙は, がん疾患・非がん疾患において生命予後を改善する（推奨度A）</li></ul><h3 id="h7e02901a14">再喫煙の防止</h3><ul><li>外科手術そのものが禁煙を決心するきっかけとなるが, 周術期に薬物療法をはじめとする種々の介入を行った方が, 術後の再喫煙率を下げるので, 麻酔科医・外系科医師の役割は重要である. （推奨度A）</li></ul><h3 id="h7566b36182">禁煙の期間とその効果</h3><p>禁煙期間効果12 - 24 hrDecreased CO and nicotine levels48 - 72 hrCOHb levels normalized, ciliary funcion improves1 - 2 wkDecreased sputum production4 - 6 wkPulmonary function test improves6 - 8 wkImmune function and metabolism normalizes8 - 12 wkDecreased overall postoperative morbidity and mortality<br></p><h3 id="h7605dc6208">参考文献</h3><ul><li><a style="color:#3377cc" href="unsafe:chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150409-1guidelin.pdf">日本麻酔科学会　周術期禁煙ガイドライン</a></li><li>京都府立医科大学　「卒煙の医学」</li><li>Miller's anesthesia 6th edition, 2005. p1589,Table 49-8</li></ul><p><br></p>

喫煙

<p>麻酔中の合併症の多くは気道管理に起因している．<br>中でも挿管困難に関連した合併症が多く，術前にこれをあらかじめ評価できることが重要である．</p><h3 id="h118f4d5995">病歴</h3><ul><li>前回麻酔を受けていれば，その時の気道確保の様子を麻酔記録で調べておく．</li><li>各種の先天性疾患では，挿管困難な症例があることを知っておく．</li><li>関節炎 （ 側頭，下顎骨関節疾患，強直性脊椎炎，リウマチ性関節炎 ）</li><li>タイプ I 糖尿病 （ 30 〜 40 % に関節可動性の制限が出現する ）</li></ul><h3 id="hf460ab0580">身体所見</h3><p>顔貌の異常<br>鼻：鼻中隔の位置，ポリーブ性の疾患の有無</p><h4 id="he9c7d25a0a">側頭，下顎骨関節 （ TMJ ）</h4><p>関節突起の蝶番運動と前方位動の 2 つの動きがある．<br>開口が 30 mm 以下で TMJ の機能異常を疑う．25 mm以下では従来の喉頭鏡では声門を直視できない可能性が強い．開口制限がある場合には，それが筋スパズムによるのか関節の器質的な変性によって生じているかを鑑別する必要がある．前者は筋弛緩薬により解除されるが後者はされない．</p><h4 id="ha9b0862f59">歯</h4><p>動揺歯の有無を確認する．<br>患者にはリスクを十分説明しておく．</p><h4 id="h97708e861b">舌</h4><p>Mallampati の分類（→<a style="color:#3377cc" href="unsafe:masui-s-kidou-soukan-class.htm">気道評価の指標</a>）<br>患者を座位にし，口をできるだけ大きく開けさせ，舌を最大限突き出させた状態で評価する．<br>患者に口をいっぱいに開かせ，舌を最高に突き出させたときに見えるものは，<br>クラス　I 軟口蓋，口峡，口蓋垂，口蓋弓<br>クラス　II 軟口蓋，口峡，口蓋垂<br>クラス　III 軟口蓋，口蓋垂の基部<br>クラス　IV 軟口蓋も見えない<br>クラスI，IIでは喉頭鏡による後頭展開が容易であるが，クラスIII，IVでは困難なことが多い．</p><h4 id="hc769969daf">下顎，口腔底</h4><p>甲状軟骨-頤距離 （ T-M length ）（→<a style="color:#3377cc" href="unsafe:masui-s-kidou-soukan-class.htm">気道評価の指標</a>）<br>環椎後頭骨関節の最大伸展時に，成人では 6.6 cm 以上．<br>下顎角-頤結合距離<br>成人で最低 9 cm である．<br>これらの計測値が短縮していると挿管が難しい．</p><h4 id="h142c10b754">首，頸椎，舌骨</h4><p>太くて短い首では挿管が難しい．<br>放射線療法後では挿管が困難なことがある．<br>気管切開後の気管狭窄に注意する．<br>甲状腺疾患，大動脈瘤では，気管が圧迫，狭窄している可能性あり．<br>頸椎の可動域の制限があると挿管が難しい可能性がある．</p>

術前回診での気道評価

<h3 id="h4d6cbd60e1">Physical status (PS)</h3><ol><li>健康な患者</li><li>中等度の系統的全身疾患のある患者．</li><li>高度の系統的全身疾患のある患者で，日常生活は制限されるが動けない程ではない状態．</li><li>生命が絶えず危険にさらされ，日常生活ができないような重症系統的全身疾患のある患者．</li><li>手術をしてもしなくても，24 時間以上生存が期待できない重症患者</li></ol><p>＊緊急手術の場合には E の頭文字をつける．</p><h3 id="h6fc15e02fe">心疾患患者の能力による重症度分類 （ NYHA ）</h3><ol><li>心疾患はあるが，日常の生活活動で，疲労，心悸亢進，息切れ，狭心症状などを来さず，身体活動を制限する必要がない．</li><li>心疾患はあるが安静時には何も症状はない．しかし，ふつうの身体活動で，疲労，心悸亢進，呼吸促迫，狭心症状が起きる．軽度の身体活動制限が必要．</li><li>日常生活活動を軽度に制限しても疲労，心悸亢進，呼吸促迫，狭心症状などが出現する．中等度ないし高度の身体活動制限を要する．</li><li>高度の運動制限をしても心不全や狭心症状があり，安静を守らない場合，症状が増悪するもの．</li></ol><h3 id="h9750c8c560">Hugh-Jonesの分類</h3><ol><li>同年齢の健康人と同様の仕事ができて，歩行，階段の昇降も健康人と同様にできる．</li><li>平地では同年齢の健康人と同様に歩行できるが，坂や階段は健康人並には登れない．</li><li>平地でさえ，健康人並に歩けないが，自分のペースでなら 1 km 以上歩ける．</li><li>話をしたり着物を脱いだり，身の回りの事をするのにも息切れがする．</li></ol><h3 id="h45c0df7b7e">CCS(Canadian Cardiovascular Society Functional Classification)</h3><ol><li>Class I ; Ordinary physical activity does not cause angina, such as walking and climbing stairs. Angina with strenuous or rapid or prolonged exertion at work or recreation.</li><li>Class II; Slight limitation of ordinary activity. Walking or climbing stairs rapidly, walking uphill, walking or stair climbing after meals, or in cold, or in wind, or under emotional stress, or only during the few hours after awakening. Walking more than 2 blocks on the level and climbing more than one flight of ordinary stairs at a normal pace and in normal conditions.</li><li>Class III; Marked limitation of ordinary physical activity. Walking one to two blocks on the level and climbing one flight of stairs in normal conditions and at normal pace.</li><li>Class IV; Inability to carry on any physical activity without discomfort - anginal syndrome may be present at rest.</li></ol><h3 id="h476bda5363">患者の術前評価の方法</h3><ol><li>PS はすべての患者で記載する必要がある．</li><li>心疾患のある患者では，NHYA も記載する．</li><li>呼吸器疾患患者では，Hugh-Jones 分類を使用する．</li></ol><p><br></p>

術前患者評価の指標

<h3 id="h36baa3cab4">注意事項</h3><ul><li><span style="color:#ff0000">極力略語は避けること。</span>診療記録はメモではなく、多職種間のコミュニケーションツールです。</li><li>許容できる略語は、「診療科共有ファイル」に整理されている。</li></ul><h3 id="h560ac80eb6">術前診察記録の入力方法</h3><ul><li>診療プラットフォームの「 診録 」をクリックし, フォーム選択から「 術前診察記録 」をダブルクリックする.</li><li>プレファレンスで, スタンプを自動的に開くように設定できる.</li><li>鉛筆マークは, フリーテキスト入力, 時計マークは, 日付の選択入力, 矢印マークはメニューからの選択入力を意味する.</li><li>初回の診察は, 「 診察日時 」と「 診察医 」に入力し, 複数回の診察がある場合には, 最後に診察した医師が, 「 最終診察日時 」と「 最終診察医 」を入力する.</li><li>現病歴は, わかりやすく箇条書きにする. (コピペも許容できますが、麻酔科の立場での記録として記載しなおすこと。 全身管理に必要な記載まで削ぎ落として、簡潔な病歴とする。）</li><li>血圧, 心拍数は変動幅を入力する. できれば自分でも計測する。</li><li>術前評価のまとめとして, 問題点をリストにする. 問題リストを見れば、その患者の全体像が把握できるように記載する.</li><li><span style="color:#ff0000">研修医は常勤麻酔科医にサインをもらうこと.&nbsp;</span>電子カルテ上のサインとは、 指導医のログインした端末で指導医の名前を記載してもらうこと。</li></ul><h3 id="ha46c3e5e8c">術前診察後の処理</h3><ul><li>術前診察記録入力後はそれを印刷しておく.</li><li>個人で持ち歩かない. 院外には絶対に出さない. （ 寮に持ち帰らない. ）</li><li>麻酔を行う時には, 各部屋へ持ち運んでもよい. すぐに参照できるようにしておく。</li></ul><h3 id="ha0c33174fb">麻酔サマリーの入力</h3><ul><li>当日の術後回診後に入力し, 翌日朝の回診後に完成させる.</li><li>診療プラットフォームの「 診録 」をクリックし, フォーム選択から「 麻酔科サマリ 」をダブルクリックする.</li><li><span style="color:#ff0000">研修医は常勤麻酔科医にサインをもらうこと.&nbsp;</span>電子カルテ上のサインとは、 指導医のログインした端末で指導医の名前を記載してもらうこと。</li></ul><p><br></p>

電子カルテの入力方法

<p style="text-align:center"><a href="unsafe:chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_hiraoka.pdf">ガイドライン</a></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/56QYP5/embed?key=2022-11-21-130143" allowfullscreen="true" class="docswell-iframe" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; aspect-ratio: 620/405;"></iframe><p><br></p>

非心臓手術ガイドライン2022

<p style="text-align:center"><a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2794565" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Effect of High- vs Low-Dose Tranexamic Acid Infusion on Need for Red Blood Cell Transfusion and Adverse Events in Patients Undergoing Cardiac Surgery</a></p><p style="text-align:center"><a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2794565" target="_blank" rel="noopener noreferrer">The OPTIMAL Randomized Clinical Trial</a></p><p style="text-align:center"><em style="color:#333333">JAMA.&nbsp;</em><span style="color:#333333">2022;328(4):336-347.</span></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/KNWRPK/embed?key=2022-11-21-125641" allowfullscreen="true" class="docswell-iframe" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; aspect-ratio: 620/405;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p><p><br></p>

体外循環を伴う心臓手術とトラネキサム酸

<p style="text-align:center"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/136/1/82/117914/Carbon-Dioxide-Changes-during-High-flow-Nasal" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Carbon Dioxide Changes during High-flow Nasal Oxygenation in Apneic Patients: A Single-center Randomized Controlled Noninferiority Trial</u></em></a></p><p style="text-align:center">Anesthesiology&nbsp;2022 Jan 1;136(1):82-92.</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/KW7JQ5/embed?key=2022-10-02-111700" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p><br></p>

PaCo2とNHF

<h3 id="h3d4150212a">ステロイドカバーとは</h3><ul><li>グルココルチコイドを服用している, あるいはその既往がある患者の周術期にグルココルチコイドを追加ないし補充投与すること.</li><li>二次性副腎不全を防止して, 手術や麻酔に起因する低血圧・ショック・死亡などを回避することが目的.</li></ul><p><br></p><h3 id="h1e027aff03">手術とコルチゾール</h3><ul><li>手術や外傷などのストレスが加わると決勝コルチゾール濃度はすぐさま上昇し始める.</li><li>4 - 6 時間でピークに達し, 概ね 24 時間で基準濃度にもどる.</li><li>ストレスの程度によっては基準濃度に戻るのに 48 - 72 時間かかる.</li></ul><p style="padding-left:3em"><em><u>手術侵襲度</u></em></p><p style="padding-left:3em">小手術（ヘルニア手術）： 25 mg/day</p><p style="padding-left:3em">中手術（開腹胆嚢摘出術・子宮摘出術・結腸部分切除四肢手術・間接置換術など）：50 - 75 mg/day × 1 - 2 日間</p><p style="padding-left:3em">大手術（膵頭十二指腸切除・全結腸切除・食道切除・心臓手術など）：100 - 150 mg/day × 2 - 3 日間</p><p><br></p><h3 id="hd4a7f2986e">グルココルチコイド服用による視床下部-下垂体-副腎皮質調節系の抑制</h3><ul><li>プレドニン相当で 20 mg では 5 日間以上, 5 - 20 mg では 1 ヶ月以上の投与で抑制が起こるとされる.</li><li>5 mg以下で朝のみの投与では抑制は起こらないといわれている. しかし明確な結論は出ていない.</li><li>抑制回復の時間は数日から 1 年と幅広く報告されている.</li><li>回復はグルココルチコイドの服用量･期間と相関するわけではない.</li></ul><p><br></p><h3 id="h943d0ab4f9">急性副腎不全の症状</h3><ul><li>全身症状：倦怠感, 脱力</li><li>消化器症状：嘔気, 下痢</li><li>精神症状：せん妄, うつ状態, 記憶障害</li><li>身体所見：低血圧, 頻脈, 発熱</li><li>検査データ：低ナトリウム血症, 高カリウム血症, 低血糖, 好酸球増加</li></ul><p><br></p><h3 id="haa55bdbcb3">麻酔管理とステロイドカバー</h3><ul><li>一律で大量のカバーから手術内容に応じた段階的な投与法に変わりつつある.</li><li>また周術期でも内服ステロイド量を維持すればよいという考えもある.</li></ul><p><br></p><h3 id="haeefa59f98">グルココルチコイド服用中</h3><p>プレドニン　10 mg/day 未満ステロイドカバーの必要なし(維持量のみ)<br>プレドニン　<em><u>10 mg/day 以上維持量</u></em></p><p style="padding-left:3em">+小手術：導入時 ヒドロコルチゾン 25 mg</p><p style="padding-left:3em">+中手術：導入時 ヒドロコルチゾン 25 mg + ヒドロコルチゾン 100 mg × 1 日</p><p style="padding-left:3em">+大手術：導入時 ヒドロコルチゾン 25 mg + ヒドロコルチゾン 100 mg × 2 - 3 日</p><p><br></p><h3 id="h9e8214f909">グルココルチコイド服用既往</h3><ul><li>ステロイド中止 3 ヶ月未満：上記に準ずる</li><li>ステロイド中止 3 ヶ月以上：ステロイドカバー必要なし</li></ul><p><br></p><h3 id="hc78879e8ff">ステロイドの力価</h3><p>種類（糖質コルチコイド 作用力価比 ; 半減期）</p><ul><li>ハイドロコルチゾン：<em>1</em> ; 18 - 12 hr</li><li>プレドニゾロン：<em>4</em> ; 12 - 36 hr</li><li>メチルプレドニゾロン：<em>5</em> ; 12 - 36 hr</li><li>デキサメサゾン：<em>30</em> ; 36 - 72 hr</li><li>ベタメザゾン：<em>30</em> ; 36- 73 hr</li></ul><p><br>参考文献<br>・<a href="https://www.jstage.jst.go.jp/article/gekakansen/15/6/15_655/_pdf/-char/ja" target="_blank" rel="noopener noreferrer">炎症性腸疾患に対する術前ステロイド投与例における周術期の管理</a><br>・<a href="https://www.takanohara-ch.or.jp/wordpress/wp-content/uploads/2016/09/di201608.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">高の原中央病院 ＤＩニュース</a><br>・</p>

ステロイドカバー

<h3 id="ha214098e44"><strong>まとめ</strong></h3><ul><li>病態：声門閉鎖に対する努力呼吸のために腹壁・胸壁の上昇を伴った<em><u>部分あるいは完全な気道閉塞</u></em></li><li>症候：胸骨上窩の陥凹, 鎖骨上の陥凹, 気管牽引, 奇異呼吸</li><li>部分的閉塞 ：吸気性ストライダー</li><li>完全閉塞 ：呼吸音の消失, リザーバーバックの動きの消失, カプノグラフィーの平坦化</li><li>※ 空気の動きがないため吸気性ストライダーは聴取しない</li><li>合併症：徐脈, 重度低酸素症, 陰圧性肺水腫, 呼吸原生心停止</li></ul><p><br></p><h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ul><li>麻酔の導入・抜管が最も危険な段階であり, リスク同定と適切な麻酔計画が重要</li><li>小児は成人よりも喉頭痙攣になりやすく, 特に耳鼻科手術で高頻度に発生</li><li>上気道感染 （ 手術当日もしくは 2 週間以内の感冒症状 ） は喉頭痙攣のリスクを 2 ~ 5 倍上昇させる</li><li>38 ℃ 以上の発熱, 膿性気道分泌物, もしくは wheezing や湿性咳嗽を伴う場合, 手術は通常延期する</li><li>他のリスク因子：受動喫煙・浅麻酔・喉頭鏡などによる咽頭操作・緊急手術</li><li>リスク軽減因子：静脈導入・フェイスマスク使用</li></ul><p><br></p><h3 id="hcf8d9377ba">気道管理</h3><p style="padding-left:3em"><strong><em><u>浅麻酔下での気道処置は喉頭痙攣の原因となる</u></em></strong></p><p style="padding-left:3em">より低刺激な手法が求められる（ フェイスマスク &lt; ラリンジアルマスク &lt; 気管チューブ ）</p><ul><li>導入：吸入導入と静脈導入のどちらが優れるかは議論がある</li><li>吸入導入の場合, 静脈ラインの確保もまた深麻酔となるまで待たれるべき</li><li>※　深麻酔：十分な一回換気量での一定換気・瞳孔の中心固定</li><li>※　筋弛緩薬は喉頭痙攣のリスクを低減する</li><li>維持：sevoflurane による維持は propofol と比較して喉頭痙攣の発生が高い</li><li>desflurane の使用は, sevoflurane や isoflurane に比較して呼吸器有害事象を有意に増加させる</li><li>覚醒：ラリンジアルマスクは深麻酔下での抜去, 挿管チューブは意識下での抜管がリスクを低減する</li><li>加圧抜管による咳発生は有用</li><li>治療<ol><li>気道処置：あご先挙上, 下顎挙上, CPAP, フェイスマスクと 100 % O2 での陽圧換気</li><li>刺激の原因の除去</li></ol></li></ul><ol><li>必要に応じた薬剤投与が重要<ul><li>propofol （ 0.5 ~ 0.8 mg/kg ） は喉頭反射を減弱させるため喉頭痙攣の治療に頻用される</li><li>次の手は succinylcholine （ 0.5 mg/kg ） の静脈投与と気管挿管</li><li>succinylcholine の投与は, 静脈ルート （ 0.5 mg/kg ） &gt; 筋注 （ 1.5 ~ 4 mg/kg ） &gt; 骨内ルート （ 1 mg/kg ）</li></ul></li></ol><p><br></p>

筋ジストロフィーの麻酔

COVID罹患後の手術

<p style="text-align:center"><a href="https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(22)00315-4/fulltext" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Postoperative anaemia and patient-centred outcomes after major abdominal surgery:</u></em></a></p><p style="text-align:center"><a href="https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(22)00315-4/fulltext" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>a retrospective cohort study</u></em></a></p><p style="text-align:center"><em>British Journal of Anaesthesia</em></p><p style="text-align:center"><em>Volume 129, Issue 3, Pages 346-354 , September 2022</em></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/KPPQ1K/embed?key=2022-09-04-215152" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p><br></p>

術後貧血

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><p>・可能な限り術前に血小板数をコントロールする。<br>・血小板の一つの目安は、5万/μL</p><h3 id="hd00c9aade5"><br>病態</h3><p>血小板膜糖蛋白を標的とする抗血小板抗体によりオプソニン化された血小板が、脾臓などの網内系細胞によって貪食・破壊されることにより血小板減少が生じる。<br>また、抗血小板抗体は巨核球の成熟障害やアポトーシスを誘導し、血小板産生も傷害される。<br></p><h3 id="haf20d9f188">治療</h3><p>① 抗血小板抗体産生の抑制<br>② 血小板破壊・貪食の抑制<br>③ 血小板産生の回復<br>ITPの診断は基本的に除外診断であり、赤血球系と白血球系は正常だが血小板が減少している場合は鑑別に上がる。</p><p style="text-align:center"><img src="https://images.microcms-assets.io/assets/d21da7a5854c4735837eb4bc2ec04d5f/2da4cee2f80f4b9f9d60f2bb373120e6/%E3%82%B9%E3%82%AF%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%B3%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%83%E3%83%88%202022-08-31%2013.28.37.png" alt=""></p><p style="text-align:center"><em><u>ガイドライン</u></em>より</p><p>&nbsp;</p><h3 id="hf840609602">脾臓摘出を行う場合</h3><p>・血小板を<strong>5万/μL以上</strong>にコントロールする。<br>　→ 免疫グロブリン大量療法、血小板輸血<br>　→ TPO - RAを使用する場合は術後の血栓症に注意する。<br>・<strong>感染</strong>：莢膜を有する細菌である肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌などの排除に必要なIgM型の自然抗体の防御能が低下する。<br>　　　　ワクチンの接種による感染予防が必要。感染症の重症化に対して注意深く経過観察を行う必要がある。<br>・<strong>血栓</strong>：門脈・脾静脈血栓症を含む腹部静脈血栓塞栓症や下肢静脈血栓症などの静脈血栓塞栓症を来す可能性があるので、注意が必要である。<br>・<strong>ワクチン</strong>：脾摘4週間前までに23価肺炎球菌ワクチンの接種を行う。<br>　　　　　　術前接種が困難な場合は術後早期に接種を行う。<br>　　　　　　髄膜炎菌、インフエルエンザ菌などは、日本では頻度が低く未承認。<br>&nbsp;</p><h3 id="h14783dcc0a">緊急時あるいは外科的処置時</h3><p>止血のために速やかに血小板数を増加させる必要がある場合の治療は<br>① 免疫グロブリン大量療法<br>　完全分子型免疫グロブリン 400mg/kg/day 5日間連続投与。アナフィラキシーに注意。<br>② メチルプレドニゾロンパルス療法<br>　メチルプレドニゾロン 1g/day 3日間連続投与。<br>③ 血小板輸血<br>　10〜20U投与だが破壊されるため一時的。IVIGを併用すると血小板増加効果が得られやすくなる。<br>&nbsp;</p><p style="text-align:center"><a href="https://www.jstage.jst.go.jp/article/rinketsu/60/8/60_877/_pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><strong><u>手術時に推奨される血小板数一覧（</u></strong></a><a href="https://www.jstage.jst.go.jp/article/rinketsu/60/8/60_877/_pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><strong><em><u>ガイドライン</u></em></strong></a><a href="https://www.jstage.jst.go.jp/article/rinketsu/60/8/60_877/_pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><strong><u>より）</u></strong></a></p><p style="text-align:center"><br></p><p style="text-align:center"><img src="https://images.microcms-assets.io/assets/d21da7a5854c4735837eb4bc2ec04d5f/9b9122a5061b44da89f6fea629bf4eaa/%E3%82%B9%E3%82%AF%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%B3%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%83%E3%83%88%202022-08-31%2013.29.13.png" alt=""></p><p>&nbsp;<br>参照：<a href="https://www.jstage.jst.go.jp/article/rinketsu/60/8/60_877/_pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em>成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド 2019 改訂版</em></a></p>

成人特発性血小板減少性紫斑病

<p style="text-align:center"><a href="https://doi.org/10.1016/j.bja.2022.06.020" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Outcomes of dexmedetomidine&nbsp;versus&nbsp;propofol sedation in critically ill adults requiring mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials</u></em></a></p><p style="text-align:center">Kiyan Heybati,&nbsp;Fangwen Zhou, Saif Ali, Divyanshu Mohananey, Pedro Villablanca, Harish Ramakrishna</p><p style="text-align:center">BJA August 09, 2022</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/ZJP6VZ/embed?key=2022-08-30-201758" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

デクスメデトミジンとプロポフォール

<p><strong style="color:#21213b">ポイント</strong><br>・脱分極性の筋弛緩剤に対する感受性は低下し、非脱分極性筋弛緩剤に対する感受性は高い。<br>・術後一過性に筋無力症状の増悪が起こることがある。<br>・できる限り筋弛緩剤を控える。<br>・術後 ICU 管理を原則とする。<br><span style="color:#21213b">&nbsp;</span><br><strong style="color:#21213b">病態と解剖</strong><br><span style="color:#21213b">1/20 万人にみられる自己免疫性疾患である。重症筋無力症患者の75%に胸腺の過形成あるいは胸腺腫が見られる。</span><br><span style="color:#21213b">アセチルコリン受容体や終板の減少、synaptic fold の消失、synap tic cleft の開大が生じる。多くは複視や眼瞼下垂で発症する。</span><br><span style="color:#21213b">1/3 に嚥下困難などの球症状を合併し、これが誤嚥の原因となる。</span><br><span style="color:#21213b">現病歴、テンシロンテスト、筋電図所見、抗アセチルコリン抗体の検出により診断できる。</span><br><span style="color:#21213b">治療には、抗コリンエステラーゼ剤、ステロイド、免疫抑制剤、血漿交換療法、胸腺摘出術などがある。</span><br><span style="color:#21213b">抗コリンエステラーゼ剤を使用していると、サクシニルコリンに対する感受性が低下するが、作用が遷延する可能性があるため併用禁忌である。</span><br><span style="color:#21213b">非脱分極性の筋弛緩剤に対する感受性は高まり、筋弛緩を使用するならこちらが推奨される。</span><br><span style="color:#21213b">揮発性麻酔薬やプロポフォールの筋弛緩作用は発現しやすくなる。</span><br><span style="color:#21213b">&nbsp;</span><br><strong style="color:#21213b">手術対象</strong><br><span style="color:#21213b">胸腺腫関連MGは基本的に手術対象となる。</span><br><span style="color:#21213b">非胸腺腫MGの場合は早期発症MGの一部で、若い発症、病初期のAChR抗体陽性過形成胸腺。</span><br><span style="color:#21213b">後期発症MGに対しては、first-line治療ではない事を理解して適応判断する。</span><br><span style="color:#21213b">手術のタイミングは、球症状や呼吸器症状などの筋無力症状がコントロールされている時が良い。</span><br><span style="color:#21213b">&nbsp;</span><br><strong style="color:#21213b">神経筋伝達障害をきたし得る薬物</strong><br><span style="color:#21213b">① 前シナプス性に神経活動電位を阻害するもの：クリンダマイシン、リンコマイシン、カナマイシン、キニジン、プロカイン、イミプラミン</span><br><span style="color:#21213b">② 後シナプス受容体を阻害するもの：エーテル、ハロタン、ケタミン、プロプラノロール</span><br><span style="color:#21213b">③ 前・後シナプス膜安定化により阻害するもの：ゲンタマイシン、ネオマイシン、ストレプトマイシン、トブラマイシン、フェニトイン、プロカインアミド、アミトリプチリン、バルツビール酸、クロルプロマジン、ドロペリドール、ハロペリドール</span><br><span style="color:#21213b">④ 筋活動電位を阻害するもの：アマンタジン</span><br><span style="color:#21213b">⑤ その他の機序によるもの：ベラパミル、マグネシウム</span><br><span style="color:#21213b">その他、術中に使い得る薬剤としては、ベンゾジアゼピン類、ダントロレン、マクロライド系抗生物質、カルシウムチャネル阻害薬、リドカインなどがある。</span><br><span style="color:#21213b">私見ではあるが、</span>悪性高熱の治療の場合、<span style="color:#21213b">ダントロレン投与を優先した方が良さそう。</span><br><span style="color:#21213b">&nbsp;</span><br><strong style="color:#21213b">術前評価と準備</strong><br><span style="color:#21213b">重症筋無力症の重症度と合併症を把握する。MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) 分類を参照する。</span><br><span style="color:#21213b">術前に肺機能検査を施行しておく事が望ましい。</span><br><span style="color:#21213b">抗コリンエステラーゼ剤は前日の夜まで服用し、症状が強いケースは当日の朝まで服用する｡</span><br><span style="color:#21213b">ステロイドを使用している場合は当日も継続する。術後人工呼吸の必要性などを説明し、患者の不安を除く。</span><br><span style="color:#21213b">月経期にはクリーゼの危険性が高まるため手術を避ける事が望ましい。</span><br><span style="color:#21213b">&nbsp;</span><br><strong style="color:#21213b">麻酔</strong><br><span style="color:#21213b">筋弛緩モニターは必須である。通常の静脈麻酔剤で導入するが、ベンゾジアゼピン系の使用は筋弛緩を招くため避けた方がよい。</span><br><span style="color:#21213b">できれば筋弛緩剤を使用せず気管内挿管する。筋弛緩剤を使用する場合はモニターしながら最小限に留める。</span><br><span style="color:#21213b">一般的には 1/10 程度の量を投与して反応を確認する。経験的に通常の導入量必要となることが多い。</span><br><span style="color:#21213b">筋群への進行には多様性があり、母指内転筋群は回復しても、上気道や呼吸筋が完全に回復しているとは限らない。</span><br><span style="color:#21213b">重症度にもよるが、セボフルランのみで十分な筋弛緩を得ることが可能である。</span><br><span style="color:#21213b">麻薬の使用は神経筋伝達に障害を与えることはないとされている。</span><br><span style="color:#21213b">筋弛緩のリバースに関してはevidenceが確率されていないが、sugammadex で拮抗するのがよいと思われる。</span><br><span style="color:#21213b">予後因子も確率されていないが、術前に抗コリンエステラーゼ剤の投与量が多いと術後人工呼吸器が必要になる可能性が高くなるとされる。</span><br><span style="color:#21213b">抗不整脈、Ca blocker、アミノグリコシドは筋弛緩作用があるため使わない。硬膜外麻酔は安全に実施できるとされている。</span><br><strong style="color:#21213b">&nbsp;</strong><br><span style="color:#21213b">参考文献：</span><a style="color:#21213b" href="https://www.neurology-jp.org/guidelinem/mg" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>重症筋無力症診療ガイドライン2014</u></em></a></p>

重症筋無力症

<p style="text-align:center"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/135/6/1004/117707/Pressure-Support-versus-Spontaneous-Ventilation" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Pressure Support&nbsp;versus&nbsp;Spontaneous Ventilation during Anesthetic Emergence—Effect on Postoperative Atelectasis: A Randomized Controlled Trial&nbsp;</u></em></a></p><p style="text-align:center">Heejoon Jeong, M.D.;&nbsp;Pisitpitayasaree Tanatporn, M.D.;&nbsp;Hyun Joo Ahn, M.D., Ph.D.;&nbsp;Mikyung Yang, M.D., Ph.D.;&nbsp;Jie Ae Kim, M.D., Ph.D.;&nbsp;Hyean Yeo, M.D.;&nbsp;Woojin Kim, M.D.</p><p style="text-align:center">Anesthesiology&nbsp;December 2021, Vol. 135, 1004–1014.</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/K62EWZ/embed?key=2022-08-28-095619" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

抜管前のPSVと自発換気

<p style="text-align:center"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/133/2/304/109174/Ephedrine-versus-Phenylephrine-Effect-on-Cerebral" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Ephedrine&nbsp;versus&nbsp;Phenylephrine Effect on Cerebral Blood Flow and Oxygen Consumption in Anesthetized Brain Tumor Patients:&nbsp;A Randomized Clinical Trial&nbsp;</u></em></a></p><p style="text-align:center">Klaus U. Koch, M.D.;&nbsp;Irene K. Mikkelsen, M.Sc., Ph.D.;&nbsp;Joel Aanerud, M.D., Ph.D.;&nbsp;Ulrick S. Espelund, M.D., Ph.D.;&nbsp;Anna Tietze, M.D., Ph.D.;&nbsp;Gorm v. Oettingen, M.D., Ph.D.;&nbsp;Niels Juul, M.D.;&nbsp;Lone Nikolajsen, M.D., Ph.D., D.M.Sc.;&nbsp;Leif Østergaard, M.D., M.Sc., Ph.D., D.M.Sc.;&nbsp;Mads Rasmussen, M.D., Ph.D.</p><p style="text-align:center"><em>Anesthesiology</em>&nbsp;August 2020, Vol. 133, 304–317.</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/KYJV3K/embed?key=2022-08-27-205909" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

脳外科手術と昇圧薬

アネレム

血管性浮腫

<p style="text-align:center"><a href="https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00560-8/fulltext" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT): a multicentre, parallel group, superiority trial</u></em></a></p><p style="text-align:center">Prof Daniel I Sessler, MD, Lijian Pei, MD, Kai Li, MD, Prof Shusen Cui, PhD, Prof Matthew T V Chan, PhD, Prof Yuguang Huang, MD&nbsp;</p><p style="text-align:center">The LANCET, April 04, 2022</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/ZJPQVZ/embed?key=2022-08-27-183845" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p><br></p>

術中体温管理(aggressive warming)

<p style="text-align:center"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201171" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery</u></em></a></p><p style="text-align:center">P.J. Devereaux, M.D., Ph.D.,&nbsp;Maura Marcucci, M.D.,&nbsp;Thomas W. Painter, M.B., Ch.B.,&nbsp;David Conen, M.D., M.P.H.,&nbsp;Vladimir Lomivorotov, M.D.,&nbsp;Daniel I. Sessler, M.D.,&nbsp;Matthew T.V. Chan, M.B., B.S., Ph.D.,&nbsp;Flavia K. Borges, M.D., Ph.D.,&nbsp;María J. Martínez-Zapata, M.D., Ph.D.,&nbsp;Chew Yin Wang, M.B., Ch.B.,&nbsp;Denis Xavier, M.D.,&nbsp;Sandra N. Ofori, F.W.A.C.P.,&nbsp;et al.,&nbsp;for the POISE-3 Investigators<span style="color:#084e9b">*</span></p><p style="text-align:center">N Engl J Med 2022; 386:1986-1997,<span style="background-color:#ffffff">May 26, 2022</span></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/K784D5/embed?key=2022-08-27-182209" allowfullscreen="true" width="620" height="521" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

非心臓手術のトラネキサム酸

<p style="text-align:center"><a href="https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(22)00097-6/fulltext" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Renal function during sevoflurane or total intravenous propofol anaesthesia: a single-centre parallel randomised controlled study</u></em></a></p><p style="text-align:center">Stephanie Franzén&nbsp;†, Egidijus Semenas&nbsp;†, Micael Taavo, Johan Mårtensson, Anders Larsson, Robert Frithiof, Show footnotes</p><p style="text-align:center">British Journal of Anesthesia, March 10, 2022</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/5QPX7K/embed?key=2022-08-27-181643" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

吸入麻酔と腎機能障害

TRALI

帝王切開の麻酔

くも膜下麻酔

<p style="text-align:center"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/135/2/218/115865/Delirium-in-Older-Patients-after-Combined-Epidural" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Delirium in Older Patients after Combined Epidural–General Anesthesia or General Anesthesia for Major Surgery: A Randomized Trial&nbsp;</u></em></a></p><p style="text-align:center"><span style="color:#05157e">Ya-Wei Li, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Huai-Jin Li, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Hui-Juan Li, Ph.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Bin-Jiang Zhao, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Xiang-Yang Guo, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Yi Feng, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Ming-Zhang Zuo, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Yong-Pei Yu, Ph.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Hao Kong, M.D.</span>;&nbsp;<span style="color:#05157e">Yi Zhao, M.D.</span></p><p style="text-align:center">Anesthesiology&nbsp;August 2021, Vol. 135, 218–232.</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/5RPE9Z/embed?key=2022-08-27-175954" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

硬膜外麻酔とせん妄

<p style="text-align:center"><a href="https://journals.lww.com/plasreconsurg/Abstract/2020/08000/Intravenous_Tranexamic_Acid_in_Implant_Based.4.aspx" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Intravenous Tranexamic Acid in Implant-Based Breast Reconstruction Safely Reduces Hematoma without Thromboembolic Events</u></em></a></p><p style="text-align:center">Weissler, Jason M. M.D.; Banuelos, Joseph M.D.; Jacobson, Steven R. M.D.; Manrique, Oscar J. M.D.; Nguyen, Minh-Doan T. M.D., Ph.D.; Harless, Christin A. M.D.; Tran, Nho V. M.D.; Martinez-Jorge, Jorys M.D.</p><p style="text-align:center">Plastic and Reconstructive Surgery:&nbsp;August 2020 - Volume 146 - Issue 2 - p 238-245</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/KNP97Z/embed?key=2022-08-27-175322" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

乳房再建とトラネキサム酸

<p style="text-align:center"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1916801" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Management of the Difficult Airway</u></em></a></p><p style="text-align:center">Thomas Heidegger, M.D.</p><p style="text-align:center">N Engl J Med 2021; 384:1836-1847, <span style="background-color:#ffffff">May 13, 2021</span></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/5YJVV5/embed?key=2022-08-27-174020" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

気道確保困難症例の管理

<p style="text-align:center"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1903297" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU</u></em></a></p><p style="text-align:center">The ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group<a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1903297#header_fn1" target="_blank" rel="noopener noreferrer">*</a></p><p style="text-align:center">N Engl J Med 2020; 382:989-998, <span style="background-color:#ffffff">March 12, 2020</span></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/5EDY8K/embed?key=2022-08-27-173405" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

術後酸素療法

マグネシウム

NIV入門

<p style="text-align:center"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/133/1/119/109163/Association-between-Use-of-Angiotensin-converting" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Association between Use of Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers and Postoperative Delirium</u></em></a>&nbsp;</p><p style="text-align:center">Ehab Farag, M.D., F.R.C.A., F.A.S.A.;&nbsp;Chen Liang, M.S.;&nbsp;Edward J. Mascha, Ph.D.;&nbsp;Maged Y. Argalious, M.D., M.Sc., M.B.A., M.Ed., F.A.S.E., F.A.S.A.;&nbsp;Jacob Ezell, M.D.;&nbsp;Kamal Maheshwari, M.D., M.P.H.;&nbsp;Wael Ali Sakr Esa, M.D., Ph.D., M.B.A.;&nbsp;Christopher A. Troianos, M.D., F.A.S.E., F.A.S.A.;&nbsp;Daniel I. Sessler, M.D.</p><p style="text-align:center"><em>Anesthesiology</em>&nbsp;July 2020, Vol. 133, 119–132.</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/KJPQ4K/embed?key=2022-08-27-172039" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

ACEIとARBの術後せん妄予防

<p style="text-align:center"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/133/3/510/108232/Postoperative-Hypotension-after-Noncardiac-Surgery" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Postoperative Hypotension after Noncardiac Surgery and the Association with Myocardial Injury&nbsp;</u></em></a></p><p style="text-align:center">Victor G. B. Liem, M.D., M.Sc.;&nbsp;Sanne E. Hoeks, Ph.D.;&nbsp;Kristin H. J. M. Mol, M.D., M.Sc.;&nbsp;Jan Willem Potters, M.D., Ph.D.;&nbsp;Frank Grüne, M.D., Ph.D.;&nbsp;Robert Jan Stolker, M.D., Ph.D.;&nbsp;Felix van Lier, M.D., Ph.D.</p><p style="text-align:center"><em>Anesthesiology</em>&nbsp;September 2020, Vol. 133, 510–522.</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/5784VZ/embed?key=2022-08-27-154024" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p>

術後低血圧と心筋障害

利尿薬

<p style="text-align:center"><a href="https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc1026" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Enteral feeding in the critically ill: comparison between the supine and prone positions: a prospective crossover study in mechanically ventilated patients</u></em></a></p><p style="text-align:center">Peter HJ van der Voort&nbsp;&amp;&nbsp;Durk F Zandstra</p><p style="text-align:center">Critical Care&nbsp;volume 5, Article&nbsp;number:&nbsp;216&nbsp;(2001)&nbsp;</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/Z83M7K/embed?key=2022-08-27-134313" allowfullscreen="true" width="620" height="521" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p><br></p>

腹臥位と経管栄養

麻酔と脳モニタリング

<p style="text-align:center"><a href="https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.01.010" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><em><u>Importance of intraoperative oliguria during major abdominal surgery: findings of the Restrictive versus Liberal Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery trial</u></em></a></p><p style="text-align:center">Paul S. Myles1,2, *, David R. McIlroy1,2 , Rinaldo Bellomo3,4 and Sophie Wallace1,2</p><p style="text-align:center"><span style="font-size: 0.75em">1 Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, Alfred Hospital, Melbourne, Australia, 2 Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, Monash University, Melbourne, Australia, 3 Department of Intensive Care, Austin Hospital, Heidelberg, Australia and 4 Department of Surgery, University of Melbourne, Heidelberg, Australia</span></p><p style="text-align:center">British Journal of Anaesthesia, 122 (6): 726e733 (2019)</p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/ZX747Z/embed?key=2022-08-26-215700" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p style="text-align:center"><br></p><p><br></p>

外科手術における補液と腎機能

Critical Appraisal

ペースメーカー

RAPN配置と体位

周術期の体温管理

IABP

脳外科の周術期管理

産科危機的出血

<p style="text-align:center"><br></p><h3 style="text-align:center" id="h14b53133e1"><a href="https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/124/6/1286/14474/Management-of-One-lung-VentilationImpact-of-Tidal" target="_blank" rel="noopener noreferrer"><strong><em><u>Management of One-lung Ventilation:&nbsp;Impact of Tidal Volume on Complications after Thoracic Surgery&nbsp;</u></em></strong></a></h3><p style="text-align:center"><span style="color:#05157e">Randal S. Blank, M.D., Ph.D.</span>;<span style="color:#383636">&nbsp;</span><span style="color:#05157e">Douglas A. Colquhoun, M.B.Ch.B., M.Sc., M.P.H.</span>;<span style="color:#383636">&nbsp;</span><span style="color:#05157e">Marcel E. Durieux, M.D., Ph.D.</span>;</p><p style="text-align:center"><span style="color:#383636">&nbsp;</span><span style="color:#05157e">Benjamin D. Kozower, M.D.</span>;<span style="color:#383636">&nbsp;</span><span style="color:#05157e">Timothy L. McMurry, Ph.D.</span>;<span style="color:#383636">&nbsp;</span><span style="color:#05157e">S. Patrick Bender, M.D.</span>;<span style="color:#383636">&nbsp;</span><span style="color:#05157e">Bhiken I. Naik, M.B.B.Ch.</span></p><p style="text-align:center"><em style="color:#383636;background-color:#ffffff">Anesthesiology</em><span style="color:#383636">&nbsp;June 2016, Vol. 124, 1286–1295.</span></p><p style="text-align:center"><br></p><iframe src="https://www.docswell.com/slide/ZWQVDZ/embed?key=2022-08-26-071608" allowfullscreen="true" width="620" height="405" style="border: 1px solid #ccc; display: block; margin: 0px auto; padding: 0px; visibility: visible;"></iframe><p><br></p>

分離肺換気における換気量

クリッピングの麻酔

気管切開

タバコと麻酔

肥満手術

痙攣

経腸栄養

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><p>・耳鏡と顕微鏡を用いて鼓膜に切開を加え、小さなピースをはめ込む手術。<br>・短時間手術のため、マスク換気で管理する場合もある。<br>・1歳未満の場合は、挿管管理を原則とする。</p><h3 id="h576ff2d4b5">術前評価と準備</h3><p>・慢性的に上気道感染が続いている事が多く、鼻汁が出ていても「いつもこんな感じ」である。<br>・ある程度は許容してよいが、風邪スコアを参照にして、発熱や咳嗽などの随伴症状をよく観察する必要がある。</p><h3 id="heb68d6c38c">麻酔</h3><p>・末梢ラインを1本確保する。<br>・麻酔機固定したまま、ベットを回転させる。<br>・マスクによる吸入麻酔単独で行う事が多いため、吸入麻酔の薬液が補充してあるかを確認しておく。<br>・笑気を併用した方が手術がやりやすい。体位は仰臥位で行うが、頭部を術野と対側に振ることになる。<br>・顕微鏡操作を行っているので、麻酔深度は深くする必要がある。<br>・基本的に, 筋弛緩薬や麻薬は必要とならない。<span style="color:#68688a;background-color:#ffffff">﻿</span></p><h3 id="h4c0b2e5c26">術後</h3><p>・痛みはあまりなく、当日～翌日に退院する。迷路障害による術後の悪心嘔吐が発生する可能性に留意する。</p><h3 id="h0ae1283b8a">病態と解剖</h3><p>・耳管は第 Ⅰ 鰓溝から発生し、耳小骨は第Ⅰ鰓嚢から発達する。<br>・鰓溝と鰓嚢に由来する部分の境界に鼓膜があり、顔面神経由来の鼓索神経が走っている。<br>・鼓膜切開とチュービングが必要になるような小児では、慢性的な上気道感染がある。<br>・慢性的に繰り返す中耳炎患者には、Down 症候群、Pierre Robin syndrome、片側小顔面症 chargéd’affaires などの狭小外耳道の一因となる症候群を合併している場合がある。</p>

鼓膜チュービングの麻酔

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ul><li>吸入麻酔, PV*1, A-line, normal tube</li><li>腫瘍の大きさ, 気管の偏移, 外見, 甲状腺機能を確認する</li><li>術後の低カルシウム血症と反回神経麻痺に注意する</li><li>縦隔進展や血管豊富な腫瘍であれば、血液型の確認を行う</li></ul><h3 id="h7b3d4fd8a4">術前評価</h3><p>術中に問題となるのが気道確保であるので, 術前は気道圧迫の有無に特に気を付ける.<br>甲状腺機能亢進か低下様の症状の有無に関して聞く.<br>ルーチンで行われる検査に加えて, TSH, FT4 等の値を確認する<br>CT や MRI 画像が有れば, 甲状腺のサイズ, 気道圧迫具合等を評価する （ retrosternal goiterがあれば気道確保の困難が予想される ）<br>甲状腺機能亢進：緊急の場合を除いて PTU, MMI 等を使用して, 術前までに euthyroid state にまで持っていくことが望ましい.<br>緊急時は, βブロッカー, ステロイド等を使用して対症療法を行う.<br>甲状腺機能低下：術中の低体温に注意し, 手術侵襲に伴いステロイドの投与に注意する.</p><ul><li>問診・身体所見</li><li>検査所見</li><li>準備</li></ul><h3 id="h661edc96f2">術中</h3><ul><li>基本的に全身麻酔で行う.</li><li>吸入麻酔でも良いが近年では TIVA も好んで使用されている.</li></ul><h3 id="h038d6117c5">導入</h3><ul><li>稀に thyroid crisis が起こる事が有るが, 基本的にはβブロッカーや PTU, MMI がファーストチョイスである.</li><li>甲状腺ホルモンによってカテコラミン受容体の感受性が亢進する.</li><li>そのため, 硫酸マグネシウムが不整脈による合併症の防止に繋がるかもしれない.</li><li>挿管チューブのデフォルトは normal tube だが, 気道圧迫があるのなら spiral tube を使用するのが良い.</li><li>6 ％ は挿管困難とされていて, 相関困難が予想される場合は, ファイバー挿管を行う.</li></ul><h3 id="hf36689662c">維持</h3><ul><li>反回神経：一過性で片側性の麻痺は 3 - 4 ％, 非可逆的な片側性の麻痺は &lt; 1 ％, 両側の麻痺は非常に稀である.</li><li>術中モニタリングとしては挿管チューブに筋電図の電極を装着して声帯に付けるという方法がある.</li></ul><h3 id="hbcfeede3ab">抜管</h3><ul><li>気道圧迫があった場合, 抜管後の気管支軟化症の可能性を考え, 抜管前の評価か必要.</li></ul><h3 id="h4c0b2e5c26">術後</h3><ul><li>血腫：術後出血を予防するために, 麻酔科医は術中に胸腔内圧を陽圧に 10 － 20 秒間するように要求される事もある.</li><li>気管軟化症：retrosternal goiter などによって長期間に及び気管が圧迫されていた場合に起こる. 手術により, 圧迫が解除されても, すぐに気管が元の径に戻らない. 致死的疾患なので, 抜管時に評価しないといけない. 対処法としては再挿管, 気管支切開や陶器性のリング挿入等がある.</li><li>低カルシウム血症：甲状腺腫が大きかった場合, 術後 36 時間後の間に, 一過性の低カルシウム血症の発症率は 20 ％ に及ぶ.</li></ul><h3 id="h7c84a06aeb">参照文献</h3><ul><li><a style="color:#0d6efd" href="https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1743919108002070?token=0295DAE64A8BA7CCB14961511D520589A40BEDEFAA75B9CE480678BCF74EC36D53A050B2613EEDC4E35FB37216BAEBCB&amp;originRegion=us-east-1&amp;originCreation=20220823224818" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Anaesthesia for thyroid surgery: Perioperative management</a></li></ul><p><br></p>

甲状腺切除の麻酔

<h2 id="h598587f39e">ポイント</h2><ul><li>術前回診時には出血傾向の有無を慎重に評価する.</li><li>いびきの有無など気道に関連した症状を聴取する.</li><li>頸部を動かすことや, 開口器を操作することによる気管チューブの位置や変形に注意する.</li><li>術後出血に対する緊急再手術の際は, 血液の飲み込みによる full stomach として対応する.</li><li>術中は挿管チューブや胸郭の動きを観察できないため, モニターを注意深く観察する.</li></ul><h3 id="h576ff2d4b5">術前評価と準備</h3><ul><li>いびきや睡眠障害などの睡眠時無呼吸を疑わせる症状がないかを必ず確認する.</li><li>小児の場合, PSG の AHI が気道閉塞や舌根沈下の指標となり, AHI ≧ 1 で SAS と診断され, AHI ≧ 10 で周術期気道閉塞の risk が高くなる.</li><li>術後出血が重要な合併症であるため, 出血傾向の有無について聴取する必要があり, 抗血小板剤を内服している場合は手術を延期する事が望ましい.</li><li>前投薬は基本的に投与しない方がよい.</li></ul><h3 id="heb68d6c38c">麻酔</h3><ul><li>末梢ラインを 1 本確保する.</li><li>麻酔器を固定したまま、ベットを回転する. 麻酔器は患者の右下になる.</li><li>小児の多くは吸入麻酔による導入後, 末梢ラインを確保する.</li><li>換気困難の可能性があることに注意し, 必ず airway を手元に準備しておく.</li><li>扁桃腫大が顕著な場合は咽頭が狭く挿管困難である可能性がある.</li><li>挿管チューブは RAE チューブを使用する.</li><li>気管内への血液の垂れ込みを防ぐため, cuff 付きチューブが望ましいが, ガーゼで packing するので最適チューブを選択すればよい.</li><li>下口唇正中固定とし, 開口器をかける際にずれや屈曲がないかを確認する.</li><li>肩枕を入れて頭部後屈位とし, L 字を立てて開口器の牽引に使用する. 麻酔回路は抵抗がないように身体に沿わせて固定する.</li><li>術中も常にチューブの屈曲や圧迫による狭窄がないかに注意を払う.</li><li>手動の場合はバッグへの呼気の戻りが十分かを観察し, pressure control では TV の減少, volume control では peak pressure の上昇に注意する.</li></ul><h3 id="h4c0b2e5c26">術後</h3><ul><li>後咽頭からの吸引の性状と出血量を確認する.</li><li>抜管後の気道閉塞に注意して, 数分間経過観察を行う.</li><li>小児の場合, 突然覚醒して暴れることがあるため, ベッドから落ちないように気をつける.</li><li>口腔内の吸引は, 喉頭鏡で直視しながら創部をさけて行う.</li></ul><h3 id="h0ae1283b8a">病態と解剖</h3><ul><li>扁桃腫大による気道狭窄のため, 間欠的な気道閉塞や睡眠時無呼吸, 慢性的な低換気や肺性心などがみられる.</li><li>3 歳頃までは重要な免疫機能を有するため, 全摘は行わず, 必要に応じて部分切除を行う.</li><li>9 歳以上になれば免疫機能への影響はほとんどなくなると言われている.</li></ul><p><br></p>

扁桃摘出術の麻酔

<h3 id="hd076340c71">術前準備</h3><ul><li>上気道の状態, 病変部の部位, 大きさ, 易出血性などの症状を評価</li><li>病変の大きさ → 気管内挿管が可能か？, 十分な視野確保ができるか？</li><li>易出血性 → 病変からの出血により術野の妨げの可能性あり</li></ul><h3 id="h04e2efae9a">麻酔法</h3><ul><li>TIVA による全身麻酔が理想的</li><li>揮発性吸入麻酔薬による麻酔でもよい</li></ul><h3 id="hae49438531">術式</h3><ol><li>レーザー手術<ul><li>酸素濃度は発火の危険性もあるため 30 % 以下で使用</li><li>笑気は酸素と同程度の助燃性を持つために, 笑気併用ではなく空気混合で行う</li></ul></li><li>非レーザー手術<ul><li>Normal or spiral tube を選択</li><li>女性 ID 6.5 mm, 男性 ID 7~7.5 mm を選択</li></ul></li><li>※チューブは頸部進展させるため 2 cm ほど深く挿管する</li><li>※挿管困難の症例が多いため, McGrath や airway scope なども準備しておく</li></ol><h3 id="h295469b7d9">麻酔時の注意</h3><ul><li>喉頭は刺激に対する感受性が高く, 導入後から麻酔深度を深める必要がある</li><li>浅麻酔下での手術操作では異常高血圧, 頻脈, 不整脈につながる</li><li>麻酔深度が深くなり血圧低下を伴った場合は, hydration や bag による換気で対処する. 血圧低下著名であるならば麻酔薬の量を一時落とす</li></ul><h3 id="hdae0f36fed">術後管理</h3><ul><li>喉頭浮腫などにより気道閉塞が起こる</li><li>吸気時の喘鳴など気道狭窄の兆候が現れたならば, 加湿した酸素を投与し, 必要に応じてステロイドを使用する</li><li>気管内挿管, 気管切開を考慮する</li></ul><h3 id="h7605dc6208">参考文献</h3><ul><li>麻酔科リジデントマニュアル</li><li>ラリンゴマイクロサージェリーの麻酔 耳展 40: 2: 211 ~ 216, 1997</li></ul><p><br></p>

喉頭顕微鏡下手術の麻酔

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ul><li>基本的には AS の管理.</li><li>経過の中でのポイントは　induction・rapid pacing check・balloon aortic valvuloplasty(BAV)・deploy の 4 点.</li><li>全身麻酔 (GA:general anesthesia ) か局所麻酔 + 鎮静 ( MAC：monitored anesthesia care ) による管理.</li><li>ラインは PV（ Rt ）, A line（ Rt ）, 7Fr sheath（ Rt.IJV ）＋CV（ intrasheath 16G single ）, 7Fr sheath（ 術野から ）を基本.</li><li>PV, A line は awake で, 他は患者の状態次第.</li><li>TF アプローチと TA アプローチで若干の相違点あり.</li></ul><h3 id="h91e65b8964">術前</h3><ul><li>麻酔同意書・TEE 同意書・ブロック同意書を取得.</li><li>TAVI 施行前に合同カンファレンス ( 前週水曜が基本 ).</li><li>患者の状態・シースの位置など必要な情報を確認. トラブルの際の対応をはっきりさせておく.</li><li>絶飲食・内服の指示は一般的な手術と同様.</li><li>術前輸液の流量変更は循環器が指示.</li><li>前日16時から乳酸リンゲル 60ml/hr</li><li>当日手術3時間前から100ml/hr</li></ul><h3 id="h31d727ccda">準備</h3><ul><li>ベッド・モニター・各機器の配置は別紙で確認.</li></ul><h3 id="ha81c254f3d">Induction</h3><ul><li>awake で A-line ( 右手 ) 確保.</li><li>鎮痛は末梢神経ブロック, アセリオ.</li><li>TF で cut down する場合は腸骨下腹・腸骨鼠径神経ブロック, TA は肋間神経ブロック.</li><li>2 件続きの場合や全身状態不良時などはブロック省略も.</li><li>低体温予防にアミパレン緩徐静注も.</li></ul><h3 id="h9fd0419299">全身麻酔(GA)</h3><ul><li>Fentanyl：0.5 - 2 µg/kg, MDZ：0.04 - 0.1 mg/kg, Rocuronium：0.6 mg/kgで導入.</li><li>MDZ 少量, Sevo で麻酔を深くしてもよい.</li><li>LTA ( laryngotrachial anesthesia ) を併用すると挿管時の血圧変動を抑制できる( 2 % lidocaine：3 mL ).</li><li>BP control に phenylephrine：0.05 - 0.1 mg one shot や持続投与.</li></ul><h3 id="h209413d328">局所麻酔＋鎮静(MAC)</h3><ul><li>EtCO2 モニタリングは必須.</li><li>オキシマスク ( 4 - 8 L ) で O2 投与.</li><li>Dexmedetomidine ( DEX )：4.0 µg/kg/h × 15 min で loading .</li><li>局所麻酔下で 7 Fr sheath 確保. できれば完全にawake. 入眠後に覆布をかけると呼吸状態などの把握がしづらい.</li><li>Dex ローディング終了したら必要に応じて ketamine, fentanyl, propofol を追加して titration .</li><li>入眠直後は呼吸状態不安定のため EtCO2 や胸郭運動の観察をする.</li><li>ローディング後は Dex：0.7 - 1.0 µg/kg/h ( 添付文書より過量ではある ) で維持.</li><li>穿刺時や rapid pacing 時などは propofol：10 mg, ketamine：10 mg を追加することも.</li><li>E-sheath を抜去したら Dex を off にする.</li></ul><h3 id="hf36689662c">維持</h3><ul><li>sABP：110 - 120 mmHg 前後を目標.</li><li>Ht＞30 % を目標.</li><li>HR：60 - 80 bpm 前後を目標. 過度な tachycardia, bradycardia を避ける.</li><li>NA 持続, 100000 倍 NA や phenylepherine の one shot, 持続で血圧コントロール.</li><li>rate コントロール目的で DOB 併用も可.</li><li>PM リードが挿入されるタイミングでヘパリン投与.</li><li>ACT &gt; 200. Coronary protect する場合は ACT：300 前後.</li></ul><h3 id="h7b234bb31d">Rapid pacing check</h3><ul><li>HR：180 bpmで rapid pacing.</li><li>sABP ＜50 mmHg で術野に 『 below 50 』 のコール.</li><li>back up pacing：80 bpmで立ち上がり悪ければ, 100000 倍 NA の one shot などでコントロール.</li><li>HR：180 bpm で sABP ＜ 50 mmHg が達成されなければ, HR：200 bpm で rapid pacing ( ME さんに指示 ) .</li><li>rapid pacing check 前に sABP が高いと below 50 が達成できないことがあるので, 血圧をコントロール.</li><li>rapid pacing check 前に sABP が低いと rapid pacing 後の立ち上がりが悪くなるので注意.</li></ul><h3 id="h8bfebe21ff">BAV</h3><ul><li>全身麻酔下では lung off あり. MAC では lung off なし.</li><li>術前カンファで BAV 予定であれば, rapid pacing をしながら行う. Below 50 のコール.</li><li>BAV 後に back up pacing を行うが立ち上がりが悪ければ, NA など使用してコントロール.</li><li>severe AR でバイタル維持できない可能性があるが, 弁留置を優先してもらう.</li></ul><h3 id="hff1aacb01c">Deploy</h3><ul><li>全身麻酔下では lung off あり. MAC では lung off なし.</li><li>rapid pacing をしながら行う. Below 50 のコール.</li><li>deploy 後に back up pacing を行うが立ち上がりが悪ければ, NA など使用してコントロール.</li></ul><h3 id="hfe3a7e2750">覚醒・抜管</h3><ul><li>基本的には覚醒, 抜管して ICU へ.</li></ul><h1 id="h42713ee561">TA ( trans apical approach ) ：SAPIEN XT</h1><ul><li>全例全身麻酔.</li></ul><h1 id="h1cdaa357b2">TF ( trans femoral approach ) ：SAPIEN XT, SAPIEN Ⅲ, CoreValve</h1><ul><li>基本的には MAC.</li><li>TEE 使用時は全身麻酔.</li></ul>

TAVI の麻酔

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ul><li>通常の麻酔とほぼ同様で可.</li><li>早期抜管を考慮した麻酔.</li></ul><h3 id="h0ae1283b8a">病態と解剖</h3><ul><li>心房での左右シャントにより, 右室の容量負荷を生じる.</li><li>二次孔欠損が最も多い.</li><li>乳児期は右室のコンプライアンスが低く, 右房圧が高いためシャントは少ない.</li><li>3 - 8 mm の ASD の 80 % は自然閉鎖する.</li><li>年長児, 成人が手術の対象となる.</li><li>成人や高齢者では心不全を来すことが多い.</li></ul><p><br></p><h3 id="h576ff2d4b5">術前評価と準備</h3><ul><li>上気道感染の有無に注意する.</li></ul><h3 id="h6a84641464">麻酔の実際</h3><ul><li>末梢静脈に点滴ライン.</li><li>動脈圧, CVP 圧のモニター.</li><li>気管内挿管後, 観血的動脈圧ライン挿入.</li><li>内頸静脈に CV double or triple 挿入.</li><li>早期抜管を考慮した麻酔方法.</li><li>笑気は使用しない. ( air embolism 予防 )</li><li>奇異性動脈塞栓症を生じることがあるので, 静脈に空気を入れないように.</li><li>体外循環後にもカテコラミンは不要なことが多い.</li><li>一次孔の術後に, 伝導障害や房室弁閉鎖不全を残すことがある.</li></ul>

ASDの麻酔

<h3 id="h598587f39e">ポイント</h3><ul><li>前負荷を増大させる.</li><li>頻脈により, 拡張期血圧が上昇し, LVEDP が低下することで心内膜下血流量が改善する.</li><li>後負荷を軽減させる.</li></ul><h3 id="h0ae1283b8a">病態と解剖</h3><ul><li>リウマチ熱や梅毒性大動脈炎が減少した.</li><li>細菌性心内膜炎, 外傷, 大動脈解離などが原因となる.</li><li>急性の場合, 突然の容量負荷に対し, LVEDP が上昇する.</li><li>慢性の場合, 左室の遠心性肥大による代償により LVEDP の上昇は軽度.</li></ul><h3 id="h576ff2d4b5">術前評価と準備</h3><ol><li><strong>容量血管を拡張させるような前投薬を避ける.</strong></li><li>不安のために体血管抵抗が上昇することのないように.</li></ol><h3 id="h6a84641464">麻酔の実際</h3><ul><li>PV*2, A-line, CV triple.</li><li>前負荷を保つ.</li><li>末梢血管を拡張させる.</li><li>心拍数を頻脈側に保つ.</li><li>前負荷を保ち, 末梢血管を拡張させ, 頻脈を保つ.</li><li>IABP の使用は禁忌.</li><li>CPB 離脱直後は, 拡張した左室を満たすため前負荷を高めにする.</li></ul>

MPEDIA

産科麻酔薬2023-02-27

神経電気生理モニタリング2023-02-27

重症加算一覧2023-02-27

硬膜外麻酔と抗凝固剤2023-02-27

悪性高熱症2023-02-27

吸入麻酔剤2023-02-27

喉頭痙攣2023-02-27

輸血2023-02-27

輸液2023-02-27

喫煙2023-02-27

術前回診での気道評価2023-02-27

術前患者評価の指標2023-02-27

電子カルテの入力方法2023-02-27

非心臓手術ガイドライン20222023-02-19

体外循環を伴う心臓手術とトラネキサム酸2023-02-19

PaCo2とNHF2023-02-19

ステロイドカバー2023-02-27

喉頭痙攣2022-09-26

筋ジストロフィーの麻酔2022-09-19

COVID罹患後の手術2022-09-14

術後貧血2022-09-04

成人特発性血小板減少性紫斑病2022-08-31

デクスメデトミジンとプロポフォール2022-08-30

重症筋無力症2022-08-31

抜管前のPSVと自発換気2022-08-28

脳外科手術と昇圧薬2022-08-27

アネレム2022-08-27

血管性浮腫2022-08-27

術中体温管理(aggressive warming)2022-08-27

非心臓手術のトラネキサム酸2023-02-18

吸入麻酔と腎機能障害2022-08-27

TRALI2022-08-27

帝王切開の麻酔2022-08-27

くも膜下麻酔2022-08-27

硬膜外麻酔とせん妄2022-08-27

乳房再建とトラネキサム酸2022-08-27

気道確保困難症例の管理2022-08-27

術後酸素療法2023-02-19

マグネシウム2023-02-18

NIV入門2022-08-27

ACEIとARBの術後せん妄予防2022-08-27

術後低血圧と心筋障害2022-08-27

利尿薬2022-08-27

腹臥位と経管栄養2022-08-27

麻酔と脳モニタリング2022-08-27

外科手術における補液と腎機能2022-08-27

Critical Appraisal2022-08-26

ペースメーカー2022-08-26

RAPN配置と体位2022-08-26

周術期の体温管理2022-08-26

IABP2022-08-26

脳外科の周術期管理2022-08-26

産科危機的出血2022-08-26

分離肺換気における換気量2022-08-27

産科麻酔薬2022-08-26

クリッピングの麻酔2022-08-26

気管切開2022-08-25

タバコと麻酔2022-08-25

肥満手術2022-08-25

痙攣2022-08-25

経腸栄養2022-08-25

鼓膜チュービングの麻酔2022-08-25

甲状腺切除の麻酔2022-08-24

扁桃摘出術の麻酔2022-08-24

喉頭顕微鏡下手術の麻酔2022-08-24

TAVI の麻酔2022-08-24

ASDの麻酔2022-08-23

AR に対する AVR の麻酔2022-08-23

産科麻酔薬
2023-02-27

神経電気生理モニタリング
2023-02-27

重症加算一覧
2023-02-27

硬膜外麻酔と抗凝固剤
2023-02-27

悪性高熱症
2023-02-27

吸入麻酔剤
2023-02-27

喉頭痙攣
2023-02-27

輸血
2023-02-27

輸液
2023-02-27

喫煙
2023-02-27

術前回診での気道評価
2023-02-27

術前患者評価の指標
2023-02-27

電子カルテの入力方法
2023-02-27

非心臓手術ガイドライン2022
2023-02-19

体外循環を伴う心臓手術とトラネキサム酸
2023-02-19

PaCo2とNHF
2023-02-19

ステロイドカバー
2023-02-27

喉頭痙攣
2022-09-26

筋ジストロフィーの麻酔
2022-09-19

COVID罹患後の手術
2022-09-14

術後貧血
2022-09-04

成人特発性血小板減少性紫斑病
2022-08-31

デクスメデトミジンとプロポフォール
2022-08-30

重症筋無力症
2022-08-31

抜管前のPSVと自発換気
2022-08-28

脳外科手術と昇圧薬
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アネレム
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非心臓手術のトラネキサム酸
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2022-08-23